2016.11大咯血病例讨论课件.pptVIP

图4 4.2床边胸片 诊疗经过 4.6出院回当地继续治疗。活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽，纳可，大小便无殊。查体：神志清，精神尚可，双侧颈静脉充盈，右肺呼吸音粗，可闻及少量干罗音。HR80次/分，律齐。双下肢不肿。 复查血常规Hb100g/L ,WBC12.2*10E9/L,N83.2%，HCRP 51.40mg/L。 出院诊断 1.左肺毁损伴真菌感染 左侧支气管扩张伴溃疡 左侧支气管动脉大出血栓塞术后 窒息 II型呼吸衰竭 左全肺切除术后 2.失血性休克 3.右肺感染 双侧胸腔积液 4.急性左心衰竭 心律失常 快室率房颤 5.陈旧性肺结核。 经验教训 1.支气管扩张大咯血病人，病情急，来势凶，预后差，易窒息。尽早插管，预防窒息，以维持生命体征。 2.内科保守治疗无效，多科合作，尽早内镜、介入、手术，以免延误病情。 3.尽早、尽力寻求病原学诊断，帮助治疗。 大咯血的诊治进展 概念 咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界），并咯出或吞咽。 大咯血指每次≥100ml，或24小时≥500ml。部分患者出血后咽入胃或无力咯出积于气道，数量不足反应实际病灶，伴苍白、冷汗、血压下降等危重状，仍视为大咯血。 初步鉴别诊断 进一步鉴别诊断 咯血常见病因 共产党员在政府工作中，应该是十分廉洁、不用私人、多做工作、少取报酬的模范。共产党员在民众运动中，应该是民众的朋友，而不是民众的上司，是诲人不倦的教师 共产党员在政府工作中，应该是十分廉洁、不用私人、多做工作、少取报酬的模范。共产党员在民众运动中，应该是民众的朋友，而不是民众的上司，是诲人不倦的教师 浙江省立同德医院急诊医学科 余丹凤2016.11 大吐血 休克 昏迷 入急诊抢救室病史： 患者金某某，女，49岁。“吐血伴意识不清半小时”于2013.3.15入抢救室。半小时前上厕所时突发吐血，色鲜红、量多，被发现时意识不清，摔倒在地，四肢抽搐，120到时唇及四肢末梢紫绀， SPO2低，予面罩吸氧，送我院，途中又吐鲜血1次，量约200ml左右。 入急诊抢救室查体： BP80/40mmHg , R24次/分,储氧面罩吸氧下SPO260-70%，意识模糊，双侧瞳孔无殊， HR120?分，律齐，左肺呼吸音低，双肺可闻及干湿罗音，全身紫绀明显，四肢冰冷。神经系统检查：生理征存在，病理征未引出。 既往史： 不详 第一个 怎么办？ 呕血还是咯血？ 补充既往史： 16年前患“左上肺结核”，当地医院正规治疗两年，复查提示已治愈。4年前发作大咯血1次，住院治疗1月后出院。 1.气管插管，吸出500ml鲜红色血液，氧合改善。 2.留血检查，扩容、止血、拜复乐抗感染及对症支持治疗。 3.急诊介入治疗。 DSA（图1）下提示：左肺毁损，行左上两支肺动脉栓塞止血，收入EICU住院。 急诊抢救室处理 图1 入EICU时查体 查体：T37.2℃???P74次/分???R18次/分???BP108/64mmHg???镇静状态，带气管插管（芬太尼+咪唑安定），平车推入病房，左肺呼吸音偏低，两肺可闻及少量细湿罗音，心率74次/分，律齐，无杂音。腹软无殊。双下肢无水肿，四肢末梢皮温较低。 入院前辅助检查 1.血常规： Hb117g/L，WBC11.9*10E9/L， L55.5%，CRP10mg/L,PL364*10E9/L； 2.急诊生化: GLU20.30mmol/LSGPT48 IU/L,Cr54umol/L，CKMB 46 U/L； 3.肌钙蛋白定量0.01ug/L； 4.NT-proBNP74pg/ml。 入院前辅助检查 5.血气分析： PH7.15，PO2321mmHg， PCO2,75mmHg，HCO3-20.4mmol/L，SBE-2.9mmol/L，渗透压289.6mOsm/L 钾3.80mmol/L，钠136.0mmol/L 氯100mmol/L，乳酸2.0mmol/L； 6.肺部CT（图2）示: 左肺毁损，左侧胸膜增厚、粘连，胸腔少量积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶。 初步诊断 1.左肺毁损伴感染?? 2.左侧支气管动脉大出血栓塞术后 窒息?? II型呼吸衰竭 3.失血性休克 4.陈旧性肺结核?? 诊疗经过 1.生命体征监测，机械通气 2.莫西沙星针0.4 qd+头孢地嗪针2.0 BID静滴抗感染