2016压疮护理新课件.pptVIP

Norton Scale评分表（1962年） 项目 4分 3分 2分 1分 身体状况 良好 尚好 虚弱 非常差 精神状况 灵活的 冷漠的 混乱的 麻木的 活动力 自由活动 需协助 以来轮椅 卧床不起 移动力 完全自主 有些限制 非常限制 难以移动 失禁 无 偶尔 经常（尿） 双重失禁 分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下 护理目标 患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低 ↓ 健康教育 缓解或移除压力源 注意保护患者的骨隆突及支撑区 避免对局部发红皮肤进行按摩 避免出现剪切力 减轻皮肤摩擦 皮肤护理 营养 共产党员在政府工作中，应该是十分廉洁、不用私人、多做工作、少取报酬的模范。共产党员在民众运动中，应该是民众的朋友，而不是民众的上司，是诲人不倦的教师 压疮的预防和护理  孙倩 主要内容 预防 分期 病因 定义 压疮 一、压疮的定义 褥疮？→压力性溃疡？→压力性损伤？ 压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其它医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整，或开放性溃疡并可能伴有疼痛。压力性损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养、灌注、合并症情况以及软组织状况的影响。 正常皮肤 肌肉 皮下组织 ↘皮肤 表浅↙ ↗ 深层 冰山效应 二、压疮的病因 垂直压力 摩擦力 剪切力 年龄 皮肤情况 活动力 营养 组织灌注 潮湿环境 因素 外在因素 内在因素 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为12-30mmHg，当局部压力16，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30-35，持续2-4h，即可引起压疮 剪切力引起压疮的机制 剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流 摩擦力引起压疮的机制 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。 潮湿 三、压疮的分期 NPUAP2007压疮分期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展。 深部组织损伤 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期