放射诊疗专项监督检查表格.docVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT2 附件2 放射诊疗专项监督检查表格 表1 放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表 医疗机构名称 类别 联系电话 一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量 1.X射线影像诊断设备 X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台 计算机X射线摄影机(CR) 台 乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台 口内牙片机 台 牙科全景机 台 口腔CT 台 CT 台 X线骨密度仪 台 数字X射线摄影机(DR) 台 其他设备 台 患者防护用品配备： 甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件 稳定性监测设备： X射线机多功能检测仪¨ Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨ X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨ 乳腺模体¨ CT剂量检测仪¨ CT性能检测模体¨ 头部（水）模体¨ X射线机剂量检测仪¨ 光密度计¨ 数字式高压检测仪¨ 亮度计¨ 2.放射治疗设备 钴-60机 台 医用电子直线加速器 台 X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台 后装机 台 深部X射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 配套设备： 放疗剂量仪¨ TPS¨ 模拟定位机¨ 后装机专用活度计¨ 放疗剂量扫描装置¨ IMRT验证模体¨ 校准水模¨ 3.核医学设备 PET/CT（PET) 台 SPECT 台 伽玛照相机 台 回旋加速器 台 配套设备：活度计¨ 表面污染仪¨ 4.介入放射学设备 大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台 二、放射诊疗许可情况 1.大型医用设备配置许可取得情况：有¨ 无¨ 2.《放射诊疗许可证》持证情况：有¨ 无¨ 三、放射防护设备和场所管理情况 1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况： 开展¨ 未开展¨ 2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展¨ 未开展¨ 3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展¨ 未开展¨ 4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有¨ 无¨ 5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施¨ 未实施¨ 6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有¨ 无¨ 7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有¨ 无¨ 8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况： 运行¨ 未运行¨ 无联锁系统¨ 9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立¨ 未建立¨ 四、放射工作人员培训与健康监护情况 1.持有《放射工作人员证（证明）》情况： 有¨ 无¨ 2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况： 开展¨ 未开展¨ 3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况： 有¨ 无¨ 五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况 1.个人剂量应监测人数 实监测人数 年个人有效剂量≥20mSv人数 2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况： 有¨ 无¨ 3.放射工作人员防护用品配备：应配备数 实配备数  表2 放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表 省（区、市） 违法情况（机构数） 未取得放射诊疗许可证 未取得大型医用设备配置许可 超出批准范围或擅自变更 建设项目未经卫生审查 未按规定进行检测 未开展个人剂量监测和健康监护 其他违法情形 违法机构数 检查机构数 处 罚 情 况 警告单位数 罚款单位数 罚款金额（万元） 注：一个医疗机构可能有多项违法情形，请在违法情况栏中分别填写机构数；填 写2013年度数据。