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个体诊所申请
申请人: 徐元杰
填表日期: 2012年07月14日
联系电话:
卫生局制
注:此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
(个体诊所专用)
被申请机关:谯城区卫生局
设置申请人:徐元杰
设置申请人住址:
申请核定
内容
类别:诊所
名称:中医整骨
选址:亳州市魏园路钢筋街
所有制形式:私有
床位:无
服务对象:社会
诊疗科目:中医
投资总额:陆仟元整
注册资金(资本):陆仟元整
其他:
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
设置申请人签字:徐元杰
2012年07月14日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 徐元杰
居住地址 亳州魏园路
家庭电话 无
手 机
邮 编 236800
申报日期2012年07月14日
一、个体诊所设置人情况
姓名
徐元杰
性别
男
出生年月日
1945年9月9日
专业
无
医学专业技术职称
职业
学历
无
学 位
无
毕业院校
无
毕业时间
无
医师资格级别
类 别
中医
医师资格证书编码
199834141342124450909321
执业医师证书编码
09321
户口所在地
涡阳
身份证号
342124450909321
居住地址
简历:
提交证件:(验原件加盖核验印章后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
证件粘贴纸(一)
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸(二)
毕业证粘贴处
证件粘贴纸(三)
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸(四)
非在职证明粘贴处
(如待业证、退休证)
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