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昆明市城乡居民医保转昆明地区以外就医审核备案表
姓名
性别
年龄
身份证号
社会保障卡号
户籍所属地
转出医院名称
科别
住院号
病情诊断：
转外就医原因：
三、转外就医医院名称：
患者或家属意见及签名：
主治医师意见及签名：
科室主任意见及签名：
医院医保科意见（盖章）：
年 月 日
会诊医院名称：
会诊医师意见及签名：
年 月 日
会诊医院名称：
会诊医师意见及签名：
年 月 日
医保经办机构审批意见（盖章）：
年 月 日
注：1、 凡需转往异地就医者，均须由三级定点医疗机构开具本表，并报医保经办机构审批。
2、凡需转往异地就医者，需二到三所三级医院副主任医师职称以上专家会诊同意方可办理转外就医手续。
3、未经批准自行转外就医的，其医疗费用医保经办机构不予报销。
昆明市医疗保险中心制
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