急诊护理流程.讲义【急危重症护理学】 @温医.docVIP

第九章 急诊护理流程 急诊科（室）是抢救急、危、重病人的重要场所, 由于急诊病人具有发病急，变化快的特点，因此，急诊护理工作要突出一个“急”字，必须分秒必争，迅速处理，争取抢救时机；由于急诊病人来诊时间、人数及危重程度难以预料，随机性大，可控性小，尤其是发生意外灾害、事故、急性中毒、传染病流行时，更显得工作繁忙。因此，平时要做到既有分工，又有合作，使工作忙而不乱；急诊病人病种复杂，还常遇有传染病人及无主的病人，也有涉及到法律与暴力事件的病人，与其它部门相比，工作要复杂得多，因而，急诊护士要有管理协调能力，使复杂的工作变得有序，提高院内的急诊急救质量。 第一节 急诊流程 一、接诊 预检护士对到达急诊科的病人要热情接待，将病人快速接诊就位。一般急诊病人可坐着候诊，对危重病人应根据不同病情合理安置就位。如果由救护车等运输工具送来的急诊病人，应主动到急诊室门口接应，并与护送人员一起将病人搬运到合适的位置上。 二、分诊 是指对来院急诊就诊病人进行快速、重点地收集资料，并将资料进行分析、判断，分类、分科，并按轻、重、缓、急安排就诊顺序，同时登记入册（档），时间一般应在2~5分钟内完成。对急危重病人，应做到分诊与抢救同时进行。高质量的分诊能使病人得以及时救治，反之，则有可能因延误急救时机而危及生命。所以，做好这项工作对急危重病人的救治成功与否起着至关重要的作用。 （一）资料收集 1.询问：通过问诊，得到病人的主观资料，即主诉及其相关的伴随症状，并了解病人对疾病的感受，心理状态与行为反应及社会情况，了解与现病史有关的既往史、用药史、过敏史等。在问诊过程中应注意识别病人及家属倾向性的表述，根据病情有目的地进行诱问、使收集的资料真实全面。 2.观察：护士运用眼、耳、鼻、手感官来收集病人的客观资料，即主要的体征。用眼观察病人的一般状况，如意识、精神状态、面容表情、肤色、颈静脉、体位及发音等改变所代表的意义；观察排泄和分泌物的色、量、质的改变所代表的意义；用耳去辨别身体不同部位发出的声音如呼吸音、咳嗽音、心音、肠鸣音等变化所代表的意义；用鼻去辨别病人发出的特殊气味所代表的意义；用手去触摸病人的脉搏来了解其频率、节律及充盈度，触摸疼痛部位来了解疼痛涉及范围与程度，触摸病人的皮肤来了解体温等。可借助压舌板、电筒、体温计、血压计、听诊器等进行护理查体，还可用心电图机、快速血糖仪等仪器进行检查，收集资料。 3.查体：如有必要，时间允许情况下，对病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行重点查体或全身系统检查 (见第二章第二节) ，收集资料. （二）分诊技巧 临床上一般采用SOAP公式与PQRST公式进行分诊，由于公式易记，实用性强，所以较常用。 1.SOAP公式是由subjective 、objective、assess、plan 四个英文单词第一个字母组成的缩写。 S（subjective，主观感受）：收集病人的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。 O（objective，客观现象）：收集病人的客观资料,包括体征及异常征象。 A（assess，估计）：将收集的资料进行综合分析,得出初步判断. P（plan，计划）： 根据判断结果,进行专科分诊,按轻、重、缓、急有计划地安排就诊. 2.PQRST公式是由provoke、quality、radiate、severity、time五个英文单词第一个字母组成的缩写，此公式适用于疼痛的病人。 P（provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素； Q（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等； R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射； S（severity，程度）：疼痛的程度如何，如果把无痛到不能忍受的疼痛用1-10数字来比喻，相当于哪个数； T（time，时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。 3.外伤CRAMS评分，以Circulation、respiration、Abdomen、Motor、Speech五个英 文单词第一个字母组成的缩写，以4项生理和1项解剖部位变化来评分，是一种简易、快速，初步判断伤情的一种方法，其总分≤8为重伤，总分越小，伤情越重。 C（Circulation， 循环）：毛细血管充盈延迟和收缩压11.3～13.2kPa为1分， 13.3kPa为2分， 11.3kPa为0分； R（respiration，呼吸）：正常为2分，急促、浅或 35次/min为1分，无自主呼吸为0分； A（Abdomen，腹部或胸部）：无压痛为2分，有压痛为1分，肌紧张，连枷胸或有穿通伤为0分； M（Motor，运动）：运动自如为2分，对疼痛有反应为1分，无反应或不能动为0分； S（Speech，语言）：正常为2分，瞻妄为1分，讲不清完整