课件：第二篇第九章肺结核.ppt

（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病 （六）并存病 （七）手术 如：原发型肺结核、右中、涂（-）、初治； 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治 　18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。 类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术 血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。 类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术 （一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病（六）其他发热性疾病 鉴别诊断 右上肺肺炎 肺癌 肺结核 肺癌 右上肺肺脓肿 支气管扩张 化学药物是治疗结核最有效方法（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、适量、规  律、联合、全程2、化疗药物 治 疗 一线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） 抗结核药物 一线药物 异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为全杀菌剂 链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂 乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂 表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0.75～1.0﹡﹡ E，EMB 乙胺丁醇 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌 1.5～-2.0 Z，PZA 吡嗪酰胺 听力障碍，眩晕，肾功能损害 蛋白合成 0.75～1.0? S，SM 链霉素 肝功能损害，过敏反应 mRNA合成 0.45～0.6﹡ R，RFP 利福平 周围神经炎，偶有肝功能损害 DNA合成 0.3 H，INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量（g） 缩写 药名 注：﹡体重50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； ?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg 初治涂阳方案 ①每日用药方案：2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 ①每日用药方案：2HRZ/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 间歇用药 两阶段用药 督导用药  考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败 （二）其他治疗 对症治疗:咯血等的治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗 对症治疗（咯血 ） 小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）、纤维支气管镜下止血、支气管动脉栓塞、手术 咯血窒息是咯血致死的主要原因 ----注意保持呼吸道的通畅，以防窒息 大咯血治疗评估——一般处理 重症监护——监测心电、血压、血氧饱和度 建立2条通畅静脉通道，吸氧 备好除颤器、吸痰器及气管插管等器械 采取正确体位以免窒息，精神紧张者可给予镇静剂，如无低血压可给予氯丙嗪25mg，每日两次口服，既可镇静又可扩张血管减少回心血量，有利于止血 应密切观察病情变化，做好窒息的防范措施 大咯血治疗评估——经支气管镜止血 支气管镜检查的主要目的是确定出血部位及临时紧急止血，以争取时间采取更特异的治疗方法（BAE或手术） 支气管镜下的主要止血措施有： 局部药物止血：有肾上腺素冰盐水、凝血酶等 支气管堵塞止血：气囊导管堵塞止血 物理方法止血