课件：肺炎抗感染效果不佳时的思考.ppt

来自WHO的警告 在发达国家无效抗菌素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗菌素终将导致耐药菌株的不断生长。 MDR治疗 联合用药 加大剂量，延长输注时间（时间依赖性抗生素） 抗感染治疗效果不佳的常见原因 引流不畅 反流 引流不畅： 反流：胃内容物反流气管插管或切开气囊处反流 抑酸药物的长期使用 结核 发热诊断不清的患者，80%可能是结核，诊断性治疗 总结 各型肺炎的特征 PK/PD优化抗生素使用策略 抗生素使用定律： 第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮 第二定律：老专家定律 我的个人微信公共号：文医园 云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 1.1 肺癌 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊，患者可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。肺癌的 x 线影像也有局限性的高密度影，有时与肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像上与肺炎鉴别开。但肺癌常见于有长期吸烟史的患者，更容易合并咯血或痰中带血。可能有体重下降等表现，没有合并阻塞性肺炎的患者发热较少见，外周血白细胞常正常。胸部 CT 检查可更好地帮助判断高密度影的性质，并且可以观察有无纵隔淋巴结肿大。血肿瘤标志物、痰细胞学检查及支气管镜等检查可进一步鉴别。 * 肺血栓栓塞症 (PTE) 部分 PTE 患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入院。但抗感染治疗后效果不佳。PTE 患者的发热往往为低热，常低于 38.3oC；肺部 x 线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全等改变。查体患者可能存在肺动脉高压的体征。在临床上，如果患者出现与肺炎不符的低氧血症、呼吸困难等情况，需要考虑到是否存在 VIE，心电图、血浆 D- 二聚体、超声心动图、CT 肺动脉造影、核素肺灌注扫描等检查可进一步明确。 * ?肺水肿 急性左心衰竭时胸部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部昕诊湿哕音等表现，与肺炎有相似之处。应该详细询问病史及查体。注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，B 型钠尿肽、心脏超声等检查可进一步鉴别。 * 指给药24h内的AUC与MIC比值 氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物对G-杆菌的AUIC应至少125 SIT -1 h ，对G+球菌则为30 SIT-1h。 (SIT：serum inhibitory titre) 应注意AUC与MIC的比值。如体外MIC值过高，而该药24h AUC面积小,增加药物剂量，提高其AUC面积会带来毒副作用，尤其是氨基糖苷类抗菌素。 * * * 现认为，肺泡间隙如上皮细胞衬液是最接近细胞外病原体增殖聚集处的可测量部位，因此，优化该部位抗生素药物浓度可能决定了治疗成败。全身给药以后，抗生素首先穿过肺泡毛细血管屏障，到达上皮细胞衬液内发挥药效。 而肺泡毛细血管屏障通道可能受多种因素影响，包括理化因素（如药物亲脂性）、抗生素药动学特征（如蛋白结合水平）以及患者个体特征（如炎症或慢性肺部疾病等）。上皮细胞衬液对抗生素的渗透程度，可通过上皮细胞衬液药物浓度与血药浓度比值来反映。 从抗生素理化性质角度考虑，抗生素亲脂性越强（如氟喹诺酮类、大环内酯类和唑烷酮类），上皮细胞衬液与血浆药物浓度比值约大于?1；而亲水性药物就不常见如此之高的上皮细胞衬液与血浆药物浓度比值。 虽然抗生素的血药浓度可能看起来达到了治疗浓度，但是上皮细胞衬液内的药物浓度可能并未达标，特别是在细菌药物敏感性减弱之时。因此，对于亲水性药物，一些学者建议对患严重院内感染性肺炎患者使用更高剂量的抗生素；此外，还可使用不同给药方式（如延长β-?内酰胺类给药时间或持续给药、通过喷雾形式给药等）增加抗生素在上皮细胞衬液内的浓度。 * * * 目前对于鲍曼不动杆菌的多重耐药没有明确的定义 一般指：一般是指对三类或三类以上的抗生素耐药（如 喹诺酮类，头孢菌素类，碳青霉烯类） 泛耐药：是指对常规的抗生素都耐药，除colistin 多粘菌素 5.1 引流不畅 如果患者痰液黏稠不易咳出，或者患者营养差，咳痰无力可导致分泌物堵塞气道，引流不畅，抗生素治疗往往达不到理想的效果，除加强祛痰药物治疗外，要注意翻身拍背等物理引流，尤其对脑血管病等卧床的患者，必要时可行支气管镜吸痰保持气道通畅 * * 抗感染治疗效果不佳的常见原因 抗生素使用的问题 未覆盖病原菌 使用方法不当(前提：进口药物) 未覆盖病原菌 社区获得性肺炎：头孢？？ 院内获得性肺炎：阿奇霉素？？ 培养：阳性率低，污染常见 表皮葡萄球菌基本都是污染 混合感