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#* 护 士 执 业 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册 是□ 否□  4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 河北省护士注册体检表 姓 名 性 别 民 族 照片 出生日期 出生地 婚 否 身份证号 联系电话 工作单位 家族史 既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√） 精神病 有□ 无□ 心血管病 有□ 无□ 癔病 有□ 无□ 脑血管病 有□ 无□ 癫痫病 有□ 无□ 慢性肾炎 有□ 无□ 严重神经官能症 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□ 吸食、注射毒品史 有□ 无□ 慢性呼吸系统疾病 有□ 无□ 传染性疾病 有□ 无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□ 其他疾病 有□ 无□ （上述各项如有，请具体注明） 内 科 血压 心脏及血管 医师意见： 签字： 肺及呼吸道 腹部器官 神经及精神 其他 外 科 身高 体重 医师意见 签字： 皮肤 头、颈 脊柱 四肢 肛门生殖器 其他 眼科 裸眼/矫正视力 眼底 医师意见： 签字： 色觉 其他 耳鼻喉 听力 嗅觉 医师意见： 签字： 耳鼻咽喉 其他  心电图检查 医师签字： 胸部X线检查 医师签字： 腹部超声检查 医师签字： 化验结果 血常规： 肝功能： 肾功能： 其他： （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 体检结果 主检医师签字： 体检医院盖章 年 月 日