外科急腹症诊断及临床思维.pptVIP

一、概述; 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。;二、急腹症的概念;三、急腹症的分类;2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病  （非真性急腹症）;四、腹痛的病理生理 ;感应性腹痛（又称牵涉痛，放射痛）： 内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛称为海德氏带（Head’s Zones）.;躯体性腹痛（又称体干性腹痛，体性痛）： 　　为腹部脊神经受刺激与浅层感觉性质完全相同。 　 特点： 　　　①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。;2.　腹痛性质 持续性疼痛： 常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致。 绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致，如肠梗阻、胆石症、输尿管结石、阑尾粪石梗阻等。 刀割样烧灼痛：为溃疡穿孔性的常见表现，疼痛迅速播散到右上腹或全腹。 “钻顶”痛：为胆道蛔虫症的特征，常位于在剑突下;3.　腹痛程度 　与病变性质一致：如梗阻、炎症和缺血严重，则腹痛剧烈。溃疡病穿孔酸碱性液体对腹膜刺激性强，腹痛程度亦非常剧烈，且常合并有休克症状。 　疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石的移位或胆道蛔虫症引起的疼痛，发作时辗转不安，疼痛难忍，间歇期间疼痛可消失。 病人对疼痛反应较差，如老年患者，其病变虽重而疼痛轻。;4.　腹痛伴随症状 恶心呕吐：常由腹内脏器炎症、机械性或麻痹性肠梗阻引起 肠功能改变：便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻; 腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等??;五、急腹症的诊断基础;病史： 收集病史是打开诊断门户的钥匙　　 　　要求： 　　　对病人热情，取得病人信任和配合; 　　既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导; 　　艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。;现病史： 　 腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和以后部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质可反映病变的类型，阵发性绞痛—持续性腹痛，影响腹痛的因素。 --腹痛的伴随症状：恶心和呕吐；排便情况；发热； --发病的诱因 --既往史 --月经史;物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张； -扣诊： 鼓音—肠胀气；移动性浊音；腹围。 --听诊： 肠鸣音； 　--肛门指检、肛镜检查； 　--生殖器及阴道检查； 　--量诊：量肝、脾大小、腹部大小； 　--腹腔穿刺及灌洗术;实验室检查 三大常规 腹腔穿刺和腹腔灌洗（RBC＞0.1×1012/L，WBC＞0.5×109/L） 特殊检查 X—线 B超 CT 选择性动脉造影 内镜检查 腹腔镜 ;疾 病;六、外科急腹症的鉴别诊断;是否是胸腹壁疾病引起的腹痛 --肋间神经痛 病人一般无发热或仅有低热，无消化道症状，上腹部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。 --流行性胸痛(bornholm病) 为一种病毒感染，夏季多见，儿童和青少年发病率略高。多见有发烧，数小时后出现胸腹痛，常同时有颈部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重。白细胞计数不高。 --自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 突然出现腹部剧痛，持续性，腹式呼吸及活动时加重。腹部压痛表浅、局限，肌肉僵直甚至有包块，肠鸣音正常．无消化道症状及全身症状。 --腹部皮神经牵拉综合征 多见于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局限性压痛点，无腹部其他体征和全身症状。;是否是内科急腹症（一） --急性胃肠炎 由产生肠毒素的金黄色葡萄球菌致病，表现为剧烈的腹部绞痛，伴有呕吐和腹泻。一般在进食后2—3小时发病，所以均可追问出近期不洁饮食史。腹部压痛较广泛，无局限性压痛点，腹软，肠蠕动音活跃。大便镜检有白细胞或脓球。因腹部x线检查偶可见小肠液平面而被误诊为肠梗阻。 --急性肠系膜淋巴结炎 小儿和青年多见。病人常有上呼吸道感染史，消化道