新农合定点医疗机构检查标准.doc

市级新农合定点医疗机构监督检查标准 序号 考核内容 标值 检查方法 得分 存在问题 一 机构管理（30分） ? ? ? 1 依法取得《医疗机构执业许可证》，在许可执业范围内开展相应医疗技术报务；从业人员均具备相应执业资格 3 查看《医疗机构执业许可证》副本，抽查部分工作人员执业资格证书，发现一项不合格，扣1分，本项扣完为止 ? ? 2 明确一名院领导分管新农农合工作，成立新农合管理办公室，配备与工作任务相适应的专（兼）职工作人员 5 查看机构成立文件或会议记录，实地检查农合管理办公室及工作人员配备情况，发现一项不合格，扣1分，本项扣完为止 ? ? 3 新农合医药费结算报销有专门办公场所和工作窗口，配备微机、电话、传真、档案柜等满足工作需要的办公设备 10 现场查考人员，无办公场所该项不得分；办公设施现场察看，并记录电话号码，缺1项扣2分。 ? ? 4 新农合微机与市、县（区）联网，安装统一软件，同时与医院HIS系统对接，药品、项目对应正确，实现即时结算报销 12 未与市、县（区）联网，不能即时结算报销，该项不得分；每少连接1个县（区），扣1分。 ? ? 二 制度建设（20分） ? ? ? 5 与各县区新合办签订《服务协议书》 8 查看协议书，每缺少1个县区扣1分，扣完为止 ? ? 6 在醒目位置明确参合农民就诊、住院报销流程，悬挂新农合宣传标语，设立公示栏 2 现场查看，缺少一项扣1分 ? ? 7 住院处桌面放置“请出示合作医疗证”牌，并在住院病历首页加盖“新农合”戳记；科室负责审核住院参合农民身份证和合作医疗证，填写身份确认单 5 现场查看，缺一项扣2分 ? ? 8 新农合各项工作职责、制度健全，至少包括：参合农民身份确认制度、使用基本目录外药品或检查告知制度、定期对科室督查制度、医疗费用控制及违规处罚制度等 5 现场察看各种制度文件，缺1项扣2分 ? ? 三 服务管理（30分） ? ? ? 9 认真审核参合农民本人与身份证、合作医疗证是否相符，填写《身份确认单》，执行双签字制度；有目录外用药或检查的知情同意书，病人或亲属应签字 8 查看住院病历资料，缺少一项扣2分 ? ? 10 严格掌握住院、出院标准，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得搭车开药、开单检查 4 查看住院病历资料，发现无关检查、治疗、用药行为，该项不得分 ? ? 11 病区内应有新农合结算报销告知标识，结算窗口位置醒目，方便参合农民出院结算报销 3 现场查看，无标识扣2分 ? ? 12 参合住院医疗费用要单独建账管理，按协议规定与县（区）新合办结算；按规定审核新农合结算报销手续；会计资料齐全，交接完整、及时，有交接记录；在合作医疗证上做好报销情况记录 12 现场检查，审核资料不全或不规范酌情扣1-2分；非报销药品或项目纳入报销一项扣2分 ? ? 13 按规定要求实行单病种限价管理 3 查看相关文件资料，抽查部分单病种病历，执行不力扣2分，未实行不得分 ? ? 四 监督管理（20分） ? ? ? 14 要定期检查相关科室新农合工作执行情况，发现问题，及时解决 2 查看检查记录，不规范的酌情扣分 ? ? 15 严格执行物价部门规定的医疗收费标准 8 抽查住院病历收费明细，超范围、超标准收费，该项不得分 ? ? 16 严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009版）》，确保目录内费用的比例按规定执行，即二、三级定点医疗机构分别不低于85%、80% 5 统计一个月住院病历收费，每低于一个百分点，扣2分，本项扣完为止 ? ? 17 设置新农合举报投诉电话、投诉箱；热情接待参合农民投诉，及时按政策规定进行解释、答复或处置，群众满意率大于80% 3 现场检查，不执行不得分，缺少一项，扣1分，随机征求群众满意率 ? ? 18 将新农合制度执行情况纳入科室或个人考核内容，定期考核评价并与目标综合管理挂钩 2 查看文件资料及落实情况。