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市级新农合定点医疗机构监督检查标准
序号
考核内容
标值
检查方法
得分
存在问题
一
机构管理(30分)
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1
依法取得《医疗机构执业许可证》,在许可执业范围内开展相应医疗技术报务;从业人员均具备相应执业资格
3
查看《医疗机构执业许可证》副本,抽查部分工作人员执业资格证书,发现一项不合格,扣1分,本项扣完为止
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2
明确一名院领导分管新农农合工作,成立新农合管理办公室,配备与工作任务相适应的专(兼)职工作人员
5
查看机构成立文件或会议记录,实地检查农合管理办公室及工作人员配备情况,发现一项不合格,扣1分,本项扣完为止
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3
新农合医药费结算报销有专门办公场所和工作窗口,配备微机、电话、传真、档案柜等满足工作需要的办公设备
10
现场查考人员,无办公场所该项不得分;办公设施现场察看,并记录电话号码,缺1项扣2分。
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4
新农合微机与市、县(区)联网,安装统一软件,同时与医院HIS系统对接,药品、项目对应正确,实现即时结算报销
12
未与市、县(区)联网,不能即时结算报销,该项不得分;每少连接1个县(区),扣1分。
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二
制度建设(20分)
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5
与各县区新合办签订《服务协议书》
8
查看协议书,每缺少1个县区扣1分,扣完为止
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6
在醒目位置明确参合农民就诊、住院报销流程,悬挂新农合宣传标语,设立公示栏
2
现场查看,缺少一项扣1分
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7
住院处桌面放置“请出示合作医疗证”牌,并在住院病历首页加盖“新农合”戳记;科室负责审核住院参合农民身份证和合作医疗证,填写身份确认单
5
现场查看,缺一项扣2分
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8
新农合各项工作职责、制度健全,至少包括:参合农民身份确认制度、使用基本目录外药品或检查告知制度、定期对科室督查制度、医疗费用控制及违规处罚制度等
5
现场察看各种制度文件,缺1项扣2分
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三
服务管理(30分)
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9
认真审核参合农民本人与身份证、合作医疗证是否相符,填写《身份确认单》,执行双签字制度;有目录外用药或检查的知情同意书,病人或亲属应签字
8
查看住院病历资料,缺少一项扣2分
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10
严格掌握住院、出院标准,规范医疗行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不得搭车开药、开单检查
4
查看住院病历资料,发现无关检查、治疗、用药行为,该项不得分
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11
病区内应有新农合结算报销告知标识,结算窗口位置醒目,方便参合农民出院结算报销
3
现场查看,无标识扣2分
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12
参合住院医疗费用要单独建账管理,按协议规定与县(区)新合办结算;按规定审核新农合结算报销手续;会计资料齐全,交接完整、及时,有交接记录;在合作医疗证上做好报销情况记录
12
现场检查,审核资料不全或不规范酌情扣1-2分;非报销药品或项目纳入报销一项扣2分
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13
按规定要求实行单病种限价管理
3
查看相关文件资料,抽查部分单病种病历,执行不力扣2分,未实行不得分
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四
监督管理(20分)
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14
要定期检查相关科室新农合工作执行情况,发现问题,及时解决
2
查看检查记录,不规范的酌情扣分
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15
严格执行物价部门规定的医疗收费标准
8
抽查住院病历收费明细,超范围、超标准收费,该项不得分
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16
严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录(2009版)》,确保目录内费用的比例按规定执行,即二、三级定点医疗机构分别不低于85%、80%
5
统计一个月住院病历收费,每低于一个百分点,扣2分,本项扣完为止
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17
设置新农合举报投诉电话、投诉箱;热情接待参合农民投诉,及时按政策规定进行解释、答复或处置,群众满意率大于80%
3
现场检查,不执行不得分,缺少一项,扣1分,随机征求群众满意率
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?
18
将新农合制度执行情况纳入科室或个人考核内容,定期考核评价并与目标综合管理挂钩
2
查看文件资料及落实情况。
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