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中心静脉穿刺置管及其临床意义;;;;;;;;;;;一：穿刺置管的方法 1.常用途径：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉。 2.颈内静脉穿刺置管：前路进针法、中路进针法、后路进阵法、 优点：成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，便于测 CVP，相对安全，也适于放置漂浮导管。 缺点：限制病人的颈部活动，颈部手术不方便。 3.锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下路进针法、锁骨上进针法。 优点：穿刺成功率较高，容易固定和护理，不限病人活动，适于较长时间置管，颈部手术方便。 缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫止血. 4.股静脉穿刺置管：下肢最大静脉，腹股沟韧带下股动脉内侧。 优点：易穿刺成功。 缺点：易发生感染，血栓形成的发生率高，不宜长时间置管或营养治疗。 5.穿刺方法：导丝外置管方法最为常用。 体位→试穿→穿刺并置Ｊ形导丝→扩张→置入CVP导管→确认并固定;;二：适应症(临床意义) 1.监测中心静脉压（CVP）、肺动脉压(PAP)、肺小动脉楔压(PAWP)、心排出量(CO)。 2.各种原因引起的创伤、休克、心力衰竭等危重病人。 3.失血、脱水及血容量不足，须大量输液、输血或须应用血管活性药物。 4.心脏直视手术、创伤失血多的手术。 5.需要长期输液或接受完全静脉内营养治疗的病人。 6.不能测定尿量或无尿的病人。;三：禁忌症 1.上腔静脉综合症者 2.穿刺部位有感染者 3.凝血功能障碍 4.长期放置心脏起搏器电极者;四：并发症 1.穿破动脉 2.血气胸 3.神经损伤 4.乳糜胸 5.心脏压塞(心包填塞) 6.气栓 血栓 7.心率失常 8.感染;五：中心静脉压监测 1.中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 2.中心静脉压由4部分组成 ①右心室充盈压 ②静脉内壁压即静脉内血容量 ③静脉外壁压即静脉收缩压和张力 ④静脉毛细血管压 因此CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。 3.中心静脉压CVP正常值为5-10cmH2O CVP2-5 cmH2O提示右心房充盈不佳或血容量不足 CVP15-20 cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷 因此CVP对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的 参考价值。;4.测压方法 简易法：输液器、三通、标尺、冲洗液 仪器法：输液器、三通、换能器、放大器、多功能生 理监测仪、冲洗液 5.注意事项 ①确认导管进入中心静脉 ②调节零点 ③确保测压管道无凝血、空气 ④严格无菌操作 ⑤病人体位与穿刺局部解剖间的关系 6:影响CVP的因素 1.病理因素 2.神经因素 3.药物因素 4.其他因素;六：漂浮导管监测 漂浮导管对PAWP和心排出量的测定为临床估计心脏功能状态及为指导临床治疗提供客观的依据。 当病人存在左心功能不全测肺动脉压（PAP）、肺小动脉楔压（PAWP）非常必要，PAP反映右心后负荷、PAWP反映左心前负荷。 1.放置漂浮导管: 中心静脉→右房→右室→肺动脉主干→左/右肺动脉分支→肺小动脉 2.监测肺动脉压PAP、肺小动脉楔压PAWP 3.临床意义： ①低血容量的观察 ②评估左、右心室功能 ③肺充血 ④心力衰竭 ⑤急性心肌梗死 ⑥心包压塞;4.绝对禁忌症： ①三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 ②右心房或右心室肿块 ③法洛四联症 5.并发症： ①心律失常 ②气囊破裂 ③血栓形成和栓??? ④肺动脉栓塞 ⑤导管扭曲、打结、折断 ⑥肺出血和肺动脉破裂 ⑦感染;;七：心排出量监测 1、心排出量（CO）是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排出量基本相等。CO反映心泵功能的重要指标。受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。因此CO的监测对评价病人心功能具有重要的意义，可以对补液、输血和心血管药物治疗有指导意义。 2、常用方法有温度稀释法，监测方法：通过漂浮导管，向右心房注射冷生理盐水，随其血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血温一致。由导管前端的热敏电阻感应，通过记录玖可得到温度-时间稀释曲线。CO可以有以下公式计算得出： V·（Tb—TI）·DI·SI