踝关节损失中下胫腓联合损伤的机制诊断及治疗.pptx

踝关节损伤中下胫腓联合损伤的机制、诊断及治疗;下胫腓联合也称下胫腓关节，近年来人们对下胫腓联合的重要性有了越来越多的认识。 下胫腓联合在维持踝关节的稳定性，重量的传导和行走中起着重要的作用； 下胫腓联合损伤时踝关节骨折中常见的伴发伤，约占踝关节损伤中的1％ --11 ％。; 下胫腓联合是由胫腓骨远端及下胫腓联合韧带复合体共同构成，胫腓联合韧带复合体位于胫骨远端的腓切迹和腓骨远端粗隆之间，与胫腓骨一起构成踝穴包囊距骨体。 胫腓联合韧带复合体由四部分构成：骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带构成，保持着下胫腓联合的完整性，并且承受着旋转、轴向及侧方应力。;下胫腓韧带;;;;;;;;;外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制 当外旋扭力作用于踝关节时，腓骨远端主要外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带仍然保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分了，当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。 外展应力及过度背伸同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤。;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;1 关节间隙等距离 2 踝关节shenton线完整，3距骨外侧与腓骨远端弧线未中断;下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 治疗目的是维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性疼痛。 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（急性）可通过保守治疗（石膏或负重石膏固定6-8周）恢复。 显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定; 内外踝能够解剖复位及牢固固定者，多数不用固定下胫腓联合，但以下情况需固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者； ③距骨和内踝间隙（TCS）大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。 ;1.下胫腓联合损伤螺钉位置 2.下胫腓联合损伤螺钉角度 3.下胫腓联合损伤螺钉数量 4.下胫腓联合损伤螺钉皮质层数 5.下胫腓联合损伤螺钉螺纹、直径 6.下胫腓联合损伤螺钉踝关节位置 7.下胫腓联合损伤螺钉负重前螺钉的去留 ;AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平均胫距关节面且从后向前倾斜25度-30度，固定三层皮质。 临床上仍在研究和实践的固定方式很多，如骨栓，缝线，下胫腓钩，下胫腓钩板等。;螺钉的植入位置无统一标准，McBryde等通过力学实验发现，踝关节面2cm出可发挥最大抗踝关节外旋的作用。 Miller等则认为螺钉植入的最佳位置在踝关节面上5cm处。 AO的建议是螺钉一般应置于踝关节的近侧。 Kukret等分析比较经下胫腓联合（踝关节面2cm以内）和经下胫腓联合近侧（踝关节面2-5cm处 ）植入螺钉，发现两组无显著性差异，认为螺钉植入位置对踝关节功能恢复及影像学检查结果无影响。 Hahn等认为经下胫腓联合植入螺钉时下胫腓联合异位骨化的发生率较高，但损伤本身，螺钉植入时钻孔，攻丝也都是异位骨化的诱因。;螺钉固定方法;应该距踝关节面2-5cm处，平行于关节线且垂直胫骨拧入螺钉。;从后向前内倾斜25-30度拧入螺钉;螺钉固定的方法-经钢板;螺钉固定的方法-不经钢板;Hoinee对64例闭合踝部骨折手术中对下胫腓联合不稳定者分别用1枚4.5螺钉穿4层皮质和2枚3.5螺钉穿3层皮质，结果发现3层法固定较安全，有利于早起恢复功能，术后1年随访显示两组无差别。 Hahn建议在 复杂的多发性腓骨骨折时使用2枚螺钉。;下胫腓联合损伤行螺钉固定层数尚未达成共识，关于3层还是4层皮质，2枚还是1枚螺钉的争论还在继续。 穿3层皮质不影响踝关节伸屈时腓骨的正常活动，但其固定强度需要考虑，穿4层皮质虽然较穿3层皮质的固定强度明显增加，但断钉的风险增加，且穿皮质将使下胫腓关节的运动受到明显限制。 Beumer等通过尸体解剖研究比较3层和4层皮质的固定效果，认为两者无明显差异，而穿4层皮质的固定效果，认为两者无明显差异，而穿4层皮质的优势当螺钉断裂需要取出时，经胫骨内侧皮质开窗更易取出。 Moore经120例临床随机对照研究认为3层或4层皮质固定均可，但患者术后不遵医嘱而过早负重，则3层皮质固定复位失败的倾向较高。;下胫腓联合损伤固定皮质层数;植入螺钉时踝关节的位置对固定效果也有影响。 一般认为螺钉固定会使胫腓骨远端紧贴，由于距骨上关节面前宽后窄，如果不将踝关节至于背伸位，会使踝穴变窄进而限制踝关节背伸活动。 因此，AO建议将踝关节置于最大背伸5度，且不易过度背伸，因为过度背伸可使踝穴增宽而出现不稳。;Tompson等比较4.5cm和3.5