我国高血压伴糖尿病患者血压规范化管理.pptVIP

第一步，对所有高伴糖患者进行治疗前评估。包括血压、血糖水平，危险因素和靶器官损害及合并症的情况，还特别强调要注意是否合并MAU（微量白蛋白尿）。 白蛋白尿的三种检测方法： 1 .采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。若低于30，则为正常蛋白尿，若大于300，则为大量蛋白尿。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU 。 3. 留取6-8h 尿液检测尿白蛋白 定量，若为20-200 ug/min ，则诊断MAU，但在临床比较少用。 需要注意的是，ＭＡＵ作为诊断工具的价值经常被低估。在新加坡对735名全科医生的调查中发现，对高血压患者常规测定MAU的比例不足50%，分析医生不常规检测ＭＡＵ的原因竟然是没有认识到ＭＡＵ的重要性。 第二步，《高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治的简化流程》强调，要明确治疗目标，不仅血压、血糖达标，MAU也要达标。 在这里要说明的是，MAU的治疗目标，在起始治疗的6-12月内，白蛋白尿应下降30%以上；最终目标是白蛋白尿降至正常水平。 第三步，《高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治的简化流程》明确了高伴糖患者的起始治疗方案及药物调整流程。 对于高伴糖患者，若血压高于目标值20/10 mmHg，则起始ARB/ACEI治疗；若不合并MAU者治疗不达标，则联合用药；伴MAU的患者，若血压治疗不达标，则首先ARB剂量加倍；若MAU不达标，也要ARB剂量加倍。 对于血压高于目标值≥20/10 mmHg的患者，则起始联合用药； 看了这样的高伴糖患者血压管理方案，我们不禁有如下疑问： 为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB? 为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？ 为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？ 对于血压正常，而合并ＭAU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？ 先看第一个问题，为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB? 首先，对于高伴糖患者，ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物。 AHA/ACC/CDC :美国心脏协会、美国心脏病学会、美国疾病预防控制中心(《2013 AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议》) ASH/ISH:美国高血压学会、国际高血压学会（《2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南） JNC8：美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（《JNC8 美国成人高血压治疗指南》） AACE：美国临床内分泌医师协会(《2013糖尿病综合管理方案共识》） ADA：美国糖尿病协会（《2014糖尿病诊疗指南）》 ESH/ESC: 欧洲高血压学会、欧洲心脏病学会（《2013 ESH/ESC 高血压管理指南》） ESC/EASD: 欧洲心脏病学会、欧洲糖尿病研究协会 （《2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》） 需要特别说明的是，各指南推荐2型糖尿病患者合并高血压患者使用ARB药物很大程度上是建立在以厄贝沙坦为研究药物的两大研究IRMA2和IDNT研究上的。 而在厄贝沙坦以外，其他ARB用于高伴糖的证据还比较局限。 缬沙坦用于高伴糖最强有力的证据是MARVAL 研究，研究共纳入332例2型糖尿病合并MAU患者，缬沙坦80mg 治疗6个月后，与氨氯地平对照组相比，MAU显著下降。在IRMA2研究中提示厄贝沙坦有延缓肾脏病进展的证据，但在该研究中无此方面的证据支持。 奥美沙坦最强的证据支持是ROADMAP 研究，发表在 N Engl J Med 2010，研究提示奥美沙坦可降低2型糖尿病患者从正常蛋白尿进展到MAU的发生风险。然而，虽然肾脏病终点事件显著减少，但心血管死亡风险却显著增加 。 坎地沙坦也是一个常用的ARB药物，但DIRECT研究中，2型糖尿病患者服用坎地沙坦 32mg/d 4.7年，却未看到任何肾脏保护的结果。 另外，对于替米沙坦，高伴糖患者使用时需先进行评估。2014年SFDA发出通告，要求替米沙坦修改说明书，需增加以下内容：糖尿病患者在使用本品前，应经适当的诊断评估，如运动符合试验等，以发现是否患有CAD（冠状动脉疾病）,并进行相应的治疗。 这些研究数据并不是要否认ARB一类药物的肾脏保护作用，只是再次强调了某些药物，特别是厄贝沙坦，在早期及显性肾脏病阶段的肾脏保护作用 这些研究数据同样再次突显了IDNT和IRMA2研究的重要性，两大研究在临床终点事件上