肾性贫血诊断及治疗.ppt

CKD患者：透析前、血液透析、腹膜透析 治疗时间：1年 Epoetin δ剂量：84.4 ± 72.7 IU/kg Frei U, et al. BMC Nephrology 2009, 10:5 Continuous Erythropoietin ReceptorActivator (C.E.R.A.) C.E.R.A. (Roche, Switzerland) 主要作用于EPO受体 半衰期长 静脉注射：平均134小时 皮下注射：平均139小时 使用方法：静脉注射和皮下注射 频率：2周一次或1月一次 C.E.R.A.的特性 与受体结合后使分子内陷，通过反复的结合、刺激和解离的过程，延长其被清除的时间 皮下注射时，疗效不受注射部位的影响 血液透析和血液滤过对其血液浓度无影响 Sulowicz W, et al. CJASN 2007; 2: 637-646. Canaud B, et al. NDT 2008; 23: 3654–3661. Macdougall IC, et al. CJASN 2008; 3:337-347. ESA的低反应性 CKD贫血患者，无论何时，Hb水平与ESA治疗剂量不恰当地低，都应进行低反应性原因的评估 包括以下情况但不限于此： 为维持某一Hb水平，ESA用量显著增加，或ESA剂量不变，Hb水平显著下降 即使ESA剂量等效于500IU/kg/w EPO，Hb水平仍不能增加至11g/L 以上 ESA低反应性原因 常见原因 持续铁缺乏 频繁住院 因感染住院 临时导管植入 长期导管植入 CRP水平升高 少见原因 全血细胞减少/再障 溶血性贫血 慢性失血 恶性肿瘤，放疗，化疗 炎症性疾病 AIDS 主要原因 铁缺乏 感染 非感染性炎症反应 慢性失血 次要原因 甲状旁腺功能亢进 透析不充分 铝中毒 叶酸或VitB12缺乏 多发性骨髓瘤、骨髓纤维化 恶性肿瘤 溶血性疾病 药物（细胞毒药物、ACEI） EPO低反应性的可能原因 伴随ESA低反应性的血液病 地中海贫血 使用高剂量的ESA可达到目标Hb水平 高剂量的ESA可使患者不依赖输血 β地贫患者内源性EPO水平增高 Hb S 使用高剂量的ESA可达到目标Hb水平 内源性EPO水平增高 Hb H ESA抵抗 内源性EPO水平和铁蛋白水平增高 多发性骨髓瘤 HD-CKD时，高剂量的ESA方可达到目标Hb水平 ESA使用可减少输血，提高患者生活质量 血清铝水平正常 地中海贫血 如果存在，则增加EPO剂量 EPO低反应性 检查平均红细胞容积（MCV） ＜80 80～102 ＞102 检查铁状态 检查铁状态 检查VitB12和叶酸 铁充足 铁充足 铁缺乏 正常 如果低则补充 检查铝中毒 血清铝水平升高 去铁胺治疗 转铁蛋白＜300μg/L和/或转铁蛋白饱和度＜30％ 静脉补铁 检查 iPTH iPTH 正常 iPTH 升高 检查有否炎症 使用维生素D治疗，甲状旁腺切除 如果存在则治疗 不存在 检查铝中毒 血清铝水平正常 骨髓穿刺术，治疗特异性发现 抗体介导性纯红细胞再生障碍性贫血——ESA相关 当一个患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况，需考虑抗体介导的PRCA： Hb水平迅速下降达0.5-1g/周，甚至达1-2g/周需要输血 同时白细胞和血小板计数正常 而且网织红细胞绝对数目低于10,000/ul 抗体介导性PRCA的发生情况 Macdougall IC. NDT 2005; 20 [Suppl 4]: iv9–iv15 抗体介导PRCA的相关因素 稳定剂 聚山梨酯80/甘氨酸（Eprex） 聚山梨酯20/甘氨酸/五种其它氨基酸/尿素/氯化钙（NeoRecormon） 聚山梨酯80或人血清白蛋白（Aranesp） 浸出液 低分子量合成橡胶/熟化剂/抗氧化剂/增塑剂 微粒或聚合物 运输和保存条件 抗体介导PRCA的相关因素 皮肤反应 皮下注射 注射部位局部致敏细胞 患者免疫状态 ESA潜在的免疫原性 免疫系统紊乱 ESA治疗史 ESA的糖基化 内源性EPO含4个糖基化位点,含3个N-连锁和1个O-连锁的寡糖链 Epoetin-α、β有相同的糖基化位点，但唾液酸化，酸化糖的残基比例更高 Darbepoetin-α含两个额外的N-连锁糖基，其唾液酸残基数目达22个 抗EPO抗体的检测方法 放射免疫沉淀反应 ELISA（酶联免疫吸附试验） 国内有学者应用ELISA法检测41例慢性肾功能衰竭患者血清，发现应用EPO前1例患者抗EPO抗体阳性，用药后抗体阳性者为6例。（无PRCA患者） 江舟等.临床检验杂志. 2002;20（5）:302 抗体介导PRCA的治疗 立即停止使用一切ESA制剂 开始使用环孢素治疗 考虑进行肾移植 如果环孢素不能迅速提升网织红细胞计数