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新竹縣107學年度第1學期身心障礙學生無法自行上下學交通補助費申請表
學校名稱： 新竹縣竹東鎮中山國民小學 填表日期： 107 年 月 日
學生姓名
性別
□男
□女
身份證字號
出生日期
年 月 日
目前就學概況
年級 班級導師姓名：
班別：□普通班 □資源班 □啟智班 □其他特教班（請註明）：
家長或監護人簽名： 聯絡電話：
聯絡地址：
障礙 類別
障礙程度
身心障礙
手冊編號
※學生無法自行上、下學情形概述：（請班級導師或家長填寫）
檢附證明文件：
□1.身心障礙手冊正反面影本。
□2.填寫鑑定文號： 年 月 日府教特字第 號(免附影本)
□3.戶籍謄本或戶口名簿影本。
校(園)長簽章
輔導主任簽章
班級導師簽章
監護人簽章
◎以下學校免填
審核結果
□1.符合資格
□2.未符合資格
審核單位
核 章
相關證明文件
身心障礙手冊影本正面
身心障礙手冊影本反面
戶籍謄本或戶口名簿影本黏貼處（請浮貼）
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