课件：水钠紊乱及体液疗法.pptVIP

1.低容量性高钠血症 原因：水丢失为主，可很快进入休克状态 肾外途径 高温作业，高热，甲状腺危象 腹泻 经肾脏途径 利尿剂 渗透性利尿：高糖血症，甘露醇等 肾脏疾病 尿崩症 临床表现 脱水表现： 皮肤皱褶，粘膜干燥 口渴多饮 神经系统： 无力倦怠 易激惹，反射亢进 肌肉筋挛，癫痫发作 共济失调 颅内出血，蛛网膜下腔出血 心血管系统 低血压，休克 静脉血栓 肾脏 少尿，无尿 急性肾功能不全或衰竭 尿崩症时：多尿，膀胱过度膨胀 临床处理 迅速纠正低容量状态，生理盐水及胶体液 使用低渗液体补充体液 补水量估计： 累计丢失量(ml)=[实测血钠值(mmol/L) -140]×体重(kg)×4 缺水量(L) =0.6×体重(kg)×(当前血钠值(mmol/L) /140–1) 部分口服 其余部分用5%GS在24-48小时内补入 注意追加继续丢失量。在循环稳定，血钠趋向正常后，改用5%GS:NS=1:1，前一小时尿量，决定后一小时的输液量 病因治疗： 降温，暂停脱水药 中枢性尿崩症使用垂体后叶素对抗 胰岛素治疗 在容量能跟上，循环稳定后，使用Thiazide，Furosmide 2.等容量性高钠血症 原因：水丢失钠损失 肾外途径 肠道丢失：腹泻，肠瘘等 口渴感觉损害 经肾脏途径 利尿剂 肾脏疾病 临床表现 口渴多饮 循环系统稳定 神经系统： 无力倦怠 易激惹，反射亢进 肌肉筋挛，癫痫发作 共济失调 颅内出血，蛛网膜下腔出血 临床处理 计算缺水量，及时补水 部分口服，尤其血钠 150mmol/L 大部分用5%GS，24-48hr.内补入 积极处理原发疾病，如：抗感染、解除肠梗阻 调整既往输液组合，停用含钠液体 使用Furosemide，增加肾排钠，同时减轻容量负荷 密切注意容量负荷过重 若肾脏功能不全或衰竭可考虑肾替代治疗 3.高容量性高钠血症 原因：钠过多为主 医源性途径 过量或不当使用生理盐水，高张盐等 盐皮质激素过多 Cushing’s 病 醛固酮增多症 临床表现 肺水肿，呼吸衰竭 容量负荷过重，循环衰竭 口渴多饮 神经系统： 无力倦怠 易激惹，反射亢进 肌肉筋挛，癫痫发作 共济失调 颅内出血，蛛网膜下腔出血 临床处理 尽快减轻容量负荷，利尿 及时肾替代治疗 按计算公式补充缺水量，稀释高钠 原发疾病处理 监测每小时出入液量，防止进一步加重容量负荷 小结 水钠紊乱临床常见，且与死亡率密切相关 临床医生应该理解容量和渗透压在水钠紊乱中的价值 水钠紊乱是一种动态变化，随着疾病演变，和治疗进展，会相互转化 同样原因，会导致不同的水钠紊乱 水钠失衡的纠正，起决于判断准确，治疗干预力度，原发疾病控制等 治疗中加强管理和监测 尤其针对血钠125 mmol/L 或 155 mmol/L 建立有保证的静脉通路，如：深静脉，兼顾监测 监测生命体征，出入液量，血钠，每小时尿量，血尿渗透压等 及早发现异常变化，并针对性适当处理，完全可以做到电解质不紊乱，如：尿崩症，甘露醇脱水治疗等 稳定的循环状态是治疗的前提，必要时可以使用血管活性药，维持有效灌注压 要避免纠正不足和补充过头 小病例 择期手术病人，术前一周血钠139-141 mmol/L，术前一天血钠浓度为136 mmol/L，手术36小时后血钠值为128 mmol/L，为什么？ Reference 1.Civetta, Taylor and Kirbys Critical Care Fourth Edition 2009 2.Fluid, Electrolyte,and Acid-base Physiology: A problem-based appoach Third Edition 1999 3.实用内科学 11版 陈灏珠 2004 4.Stelfox HT et al: The epedemiology of ICU acquired hyponatremia in medical-surgical intensive care units. Crit Care 2008; 12:R162 5.DeVita MV. et al. Incidence and etiology of hyponatremia in an intensive care unit. Clin Nephrol 1990;34:163- 6.Polderman KH. et al.:Hypernatremai in the intersive care unit: An indicator of quality of care? Crit Care Med 1999; 27:1105-8 7.O’Donoghue SD. et al.: Acquired hypernatr