松阳职工医疗互助保障金慰问金给付申请表.DOCVIP

松阳县职工医疗互助保障金（慰问金）给付申请表 申请人姓名 性别 所在单位 身份证号码 联系电话 开户银行及帐号 户 名 住院原因 医疗费收据张数 住院时间 年 月 日 --- 年 月 日 参保时间 参保单位工会意见 盖 章 经办人： 年 月 日 以下由松阳县总工会职工服务中心医疗互助窗口填写 本次 申请 情况 住院按比例自 负医药费总额： （ 元） 分段给付（1） 自负 元，给付比例 %，给付金额 元 分段给付（2） 自负