课件：抗菌治疗无反应性肺炎.ppt

Songjiang Hospital affiliated Shanghai first people’s hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院 抗菌治疗无反应性肺炎 呼吸科 李凡 无反应性肺炎（nonresponding pneumonia） 抗生素治疗3天后，体温持续＞38℃和或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。（Arancibia F, et al. AJRCCM, 2000, 162: 154-160） 给予足够抗生素治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。（ATS/IDSA, Guidelines for CAP in adults. CID, 2007） 概念 概念 不吸收肺炎（nonresolving pneumonia） 经过至少7天的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热（＞37.7℃）、WBC≥10×109，及肺部阴影至少持续存在10天。 经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 吸收延迟性肺炎（slow-resolving pneumonia） 经过至少10天足够抗菌治疗，肺部阴影12周没有吸收。 概念 进展性肺炎（progressive pneumonia） 治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和/或出现败血症休克。 （Arancibia F, et al. AJRCCM, 2000, 162: 154-160） 治疗24小时后临床恶化，或影像学阴影增加50%。 （Low DE, et al. Curr Opin Pulm Med, 2005, 11: 247- 252. 2001, ATS） X线延迟吸收与治疗无反应的关系 没有临床症状恶化的X线延迟吸收，不意味着治疗无效。肺炎完全吸收，50%在2周左右，66.7%在4周左右。 影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。 肺炎链球菌、军团菌最容易出现持续侵润，50%以上老年军团菌肺炎病人，在临床症状改善时却出现影像学恶化，并出现胸腔积液。 粒缺或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫重建，肺炎影像学改变反见“加重”。 概念 概念 评价肺炎治疗失败的术语 主要评估指标 评估时间 无反应性肺炎 临床症状 72小时 不吸收肺炎 影像学 2、4周 吸收延迟性肺炎 影像学 12周 进展性肺炎 临床症状 24～ 和或/影像学 72小时 中位时间 住院CAP症状稳定的中位时间 3天 判断疗效最佳时间 CAP、HAP临床试验结论： 初始治疗的72小时内症状变化显著； 第72小时是症状趋于稳定的拐点。 CAP、HAP临床试验推论： 72小时内症状的进行性好转提示治疗成功； 72小时内症状的进行性恶化提示治疗失败； 72小时内症状的持续不变提示治疗无反应 体温≤37.8℃ 心率≤ 100次/分 呼吸频率≤ 24次/分 收缩压90mmHg SaO2 ≥ 90%或PaO2 ≥ 60mmHg 能够经口进食 意识状态正常 临床稳定的判断标准 判断临床进展的标准 早期恶化≤72小时 呼吸功能受损或衰竭，需要机械通气 胸部影像学表现进展 循环功能不稳定或衰竭 出现新的病灶 后期恶化 伴有症状的持续发热 呼吸衰竭 循环功能不稳定或衰竭 更合适的标准 体温进行性升高 心率进行性增快 呼吸进行性增快 收缩压≤90mmHg SaO2 或PaO2进行性恶化 意识状态进行性恶化 肺部病灶进行性恶化 出现新的感染灶 早期恶化≤72小时 后期恶化＞72小时 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 治疗无反应肺炎原因 未控制感染 为覆盖致病菌：支原体、衣原体、军团菌、金葡菌、假单胞菌 耐药菌： CAP----DRSP、起始敏感变为耐药 HAP----ESBL、MRSA、不动杆菌 特殊致病菌 结核、真菌、寄生虫、放线菌、奴卡菌、病毒 感染相关并发症 脑膜炎、关节炎、胸膜炎、腹膜炎、败血症、心内膜炎、心包炎、感染相关的异常免疫反应 治疗无反应肺炎原因 非感染性因素 肿瘤相关性疾病：淋巴瘤、放射性肺炎、肿瘤阻塞性肺炎； 炎性肺疾病：COP、Wegener’s肉芽肿，过敏性肺炎、嗜酸性肺炎、药物相关性肺疾病、AIP 非感染并发症：ARDS、肺栓塞、肺出血、肺水肿、ACS、心衰、肾衰、药物热 病原学因素 患者因素 医生的临床经验 抗菌治疗无反应性肺炎分析 病原学因素 耐药病原体 强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌等 新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、甲型H1N1、人高致病性禽流感 混合感染 细菌生物被摸形成 患者因素 严重基础疾病：COPD、肝肾功能衰竭等； 侵入性检查与治疗 侵入