心力衰竭的康复治疗2012.ppt

2012年心血管年会 石家庄 15 JUN,2012 北京大学第三医院 张 福 春 心力衰竭的康复治疗 From the cardiologist′s point of view 国际大规模临床试验 ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 ?-受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 生存率? 心功能? 致残率高 生活质量低 运动能力无改善 心脏康复的适应症 瓣膜病先心病术后 不能手术者 术后残损者 心力衰竭 心脏起搏器 心脏移植者 心肌病 冠心病 MI PCI CABG CSA 心脏康复 运动锻炼 病理重构↓ 血管阻力↓ 心率↓ 静脉回流↑ 左室充盈↑ 射血分数↑ 收缩功能↑? 呼吸系统 吸气强度↑ 潮气量↑ 神经系统 迷走张力↑ 交感↓ 动脉系统 内皮功能↑ 张力↓ 神经激素系统 血管紧张素释放↓ 醛固酮↓ 慢性心力衰竭 运动能力下降 骨胳肌改变 内在的异常 血流动力 学异常 肺脏功能障碍 异常通气 血流变化 内皮功能障碍 去适应 训练组76, 对照组 79 有氧运动 Dubach 等 1997，瑞士 McKelvie 等 2002，意大利 慢性心力衰竭病人运动锻炼试验 训练组24, 对照组26 步行训练 生存质量改善 生存时间延长 训练组50， 对照组 49 踏车训练 Belardinelli 等 1999，意大利 运动训练对心力衰竭患者左室重构的影响： 检索了1996～2006年间MEDLINE、Cochrane、CINAHL、EMBASE及PubMed等数据库的临床试验 14个临床试验报告了EF数据，7个临床试验报告了EDV和ESV数据 结论：有氧训练显著改善EF、EDV和ESV ExtraMATCH 研究: 总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验，发现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低于对照组 运动训练Meta分析：结果 After adjusting for these covariates and heart failure etiology, exercise training was found to reduce the incidence of all-cause mortality or all cause hospitalization (the primary end point) by 11%. HR, 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03 JAMA. 2009;301(14):1439-1450 康复患者全因死亡和再住院率下降 HF-ACTION Trial There was a non-significant reduction in cardiovascular mortality or heart failure hospitalization (30% in the exercise training group vs. 34% in the usual care group; HR, 0.87 [95% CI, 0.75-1.00]; P=.06) which was statistically significant after adjustment for prognostic factors(p=0.03). 心血管死亡和心衰再住院率下降 HR, 0.85 95% CI, 0.74-0.99 P=0.03 JAMA. 2009;301(14):1439-1450 HF-ACTION Trial 康复训练增加患者运动能力 JAMA. 2009;301(14):1439-1450 HF-ACTION Trial HF-ACTION -未增加心衰患者心脏及运动相关不良事件 慢性心力衰竭的 心脏康复治疗 运动锻炼 药物防治 心理支持 教育 饮食疗法 慢性心力衰竭康复训练适应证 说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分） 中度乏力以下 静息心率<110次/分 代偿性心力衰竭至少4周 心力衰竭病人入选标准 新发生的心房颤动 3周内发生心肌梗死 需要外科手术的反流性心瓣膜病 中重度主动脉瓣狭窄 近期栓塞 静息或运动时出现复杂的室性心律失常 急性全身疾病或发热 NYHA Ⅳ 未控制的糖尿病 运动中出现血压下降 3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难 1-3天内体重增加?1.8 kg 活动性心肌炎或心包炎 血栓性静脉炎 运动强度较低（<2METS, =50W）时出现显著心肌缺血 绝对禁忌证 需要持续或间断多巴酚丁胺治疗