危险化学品经营许可证申请表（XX加油站）.doc

PAGE 2 PAGE 1 编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业　景谷永平张三加油站　 经 办 人　 张良荣 　　 填表日期　 2008年7月4日 　 （发证机关名称）制 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 　　二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 　　三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 　　四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。 　　五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。 　　六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 　　七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 　　八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 　　九、本表中的“区、县级市安监局初审意见”栏目，应由区、县级市安监局填写； “发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。 　　十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 　　十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 　　十二、登记编号规定如下： 　　省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（乙）字[2002]000009。 　　市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，B—地级市（自治州、地区、盟、州）代字，X—市级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：川榕安经（乙）字[2002]000003。 企业名称 景谷县永平张三加油站 注册地址 景谷县永平镇 联系电话传真 0879-5312199 邮政编码 666401 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分公司□　　　 办事机构□ 特别类型 个体工商户√　　　　　 百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制□　　集体所有制□ 　私有制√ 主管单位 景谷县经济和商务局 登记机关 景谷县工商行政管理局 法定代表人 张良荣 主管负责人 张良荣 职工人数 6 技术管 理人数 2 安全管 理人数 2 注册资本 150万元 固定资产 200万元 上年销售额 190万元 经营场所 地址 景谷县永平镇 产权 自有√　　　租赁□　　　承包□ 储存设施 地址 景谷县永平镇 建筑结构 钢质埋地 储存能力 60吨 产权 自有√　　　租赁□　　　承包□ 主要管理 制度名称 站长安全职责 安全员安全职责 操作规程 动用火管理制度 职工安全职责 安全管理制度 重大危险源安全管理制度 消防安全管理制度 安全教育培训制度 加油站安全管理制度 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 干粉灭火器 MFZ54公斤 8 良好 推车式灭火器 MFTZ3535公斤 3 良好 灭火毯 张 6 良好 消防沙