贵州省三甲综合医院评审标准.pptVIP

贵州省三甲综合医院评审标准 学习讨论会 梁江平 2009-10-17 2011-1-4 2011年科室管理要点 借“创建三甲”----抓机会 用“法律法规”----抓管理 用“三基三严”----抓基础 用“核心制度”----抓质量 用“科技创新”----抓发展 最终目的：保证全科安全 评价指标体系 一类指标 否决指标 5项 只评价不评分 二类指标 准入指标 14项 只评价不评分 三项不合格，延缓至下一年评审。 三类指标 计分制 1000分 医院管理200、医疗质量管理与持续改进520、医院安全40、医院服务50、教学科研管理与水平50、技术水平100、统计指标40。 一、医院管理（200分） 〈一、依法执业〉1 P7 抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分。 医疗卫生法律 由全国人民代表大会及其常务委员会制定颁发的法律文件 如：《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国传染病防治法》 《中华人民共和国母婴保健法》 《中华人民共和国献血法》 《中华人民共和国执业医师法》 《侵权责任法》 《侵权责任法》解读 行 政 法 规 由国务院制定，以国务院名义直接发布的规范性文件 如：《医疗机构管理条例》 《血液制品管理条例》 《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 《中华人民共和国传染病防治法实施办法》 《医疗事故处理条例》等 部门规章 由卫生部制定颁布或卫生部与有关部、委、办、局联合制定发布的具有法律效力的规范性文件 如：《全国医院工作条例》 《医疗机构管理条例实施细则》 《医院工作制度》 《 医院工作人员职责》 《医师执业注册暂行办法》 《医疗机构临床用血管理办法》 《中华人民共和国护士管理办法》 部门规章 《医疗事故技术鉴定暂行办法》 《医疗事故分级标准〔试行〕》 《 医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范（试行）》等 诊疗护理规范、常规 在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南（广义/狭义） 如：《临床输血技术规范》 《医院感染管理规范》 《医院感染诊断标准》 《医院消毒供应室验收标准》等 （一、依法执业）P7 抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格-1 (一) 2 P7 抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，一人不合格扣1分 注：医院根据相关法律法规建立的各项规章制度和岗位责任制 （一、依法执业）3、 P7 随机抽查5个科室，是否认真执行诊疗规范和常规，-2 （五、公共卫生与应急管理）2、P14 抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人-1 注：工作人员对应急预案知晓率应达到100% （七、财务与价格管理）2、P18 抽查2个病区，未做到帐、卡、物“三相符”的，-1 （七、财务与价格管理）9、P19 实地抽查3个科室，未提供规范的一日清单-3，清单未按规定要求填写-1，患者对发生费用不了解的，一人-1。 二、医疗质量管理与持续改进（520分） 二（一、建立健全院、科二级质量管理组织）1、P21 3、随机抽查3个科室，未成立质控小组-1 4、随机考核3个科室质控员，发现1人为履行各自工作职责-1。