潘长玉2型糖尿病血糖控制的意义及实践.pptVIP

2型糖尿病血糖控制的意义及实践解放军总医院 潘长玉2003年03月15日 糖尿病治疗学上的重大问题 血糖控制与并发症 上世纪20年代初胰岛素问世，欢呼糖尿病治疗已彻底解决 40～50年代经胰岛素治疗的患者20～30年后出现多种糖尿病并发症 心血管、肾脏、神经、视网膜并发症的防治提上议事日程 加强血糖控制能否降低并发症发生率意见矛盾 哈佛学派(含Joslin Clinic)支持严格控制血糖预防并发症，耶鲁学派认为血糖控制与并发症无关，双方皆同意需作前瞻性研究澄清这一问题 美国大学组糖尿病计划(UGDP) 目的：澄清“严格”控制或“较松”控制血糖对糖尿病并发症的影响 多中心、12所大学、长程、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验 1958年开始，历时14年 1027例NIDDM随机分为5组，每组约200例 ① 甲苯磺丁脲1.5克/天 ② 苯乙双胍100 mg/天 ③ 固定剂量胰岛素(按体表面积) ④ 调节胰岛素剂量控制血糖接近正常 安慰剂 患者皆接受饮食控制 UGDP主要结果 甲苯磺丁脲组因猝死率较高，估计为心血管原因，提前停止 苯乙双胍组晚18个月开始，亦因不良反应较安慰剂组高而提前中止 安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素3组相比 UGDP未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生 UGDP 607例患者不按随机分组而按血糖控制程度分析，所显示的致命及非致命事件发生率 血糖控制 好(183例) 尚可(239例) 差(185例) 视网膜病变(渗出) 38.5 48.2 57.3 血清肌酐≥1.5 mg/dl 11.6 14.0 14.4 高血压(WHO)标准 52.3 71.3 75.4 心血管死亡 占死亡数% 27.4 32.1 40.5 占总数% 12.6 11.3 18.3 结论：血糖控制差者并发症及心血管死亡率皆较高 高血糖毒性作用仍要受到重视 糖尿病干预治疗及并发症的流行病学研究（EDIC 1994~2006)受试者 DCCT两组情况（6年） 2000年 原常规组 原强化组 HbA1c 8.1% 8.2% IMT 10% 7.6% UKPDS血糖试验主要RCT结果 终点(事件数) RR下降 p 值 任何糖尿病相关终点(1401) 12 % 0.029 微血管病变(346) 25 % 0.0099 糖尿病相关死亡(414) 10 % 0.34 所有原因死亡(702) 6 % 0.44 心肌梗死(573) 16 % 0.052 卒中 (203) +11 % 0.52 周围血管病变 (47) 35 % 0.15 (下肢截肢或致命性病变) 心衰 (116) 9 % 0.63 UKPDS血糖与并发症观察性研究 目的：不同层次血糖控制与并发症的关系 了解微血管病变及心血管病变出现是否有阈值 纳入3642例患者作事件相对危险性研究 由每例患者年HbA1c测定均值算出逐年HbA1c总平均值 每例按HbA1c总平均值进行分层，各层中位数如下(%): 5.6， 6.5， 7.5， 8.4， 9.4 此研究中含6 %空腹血糖(调节)减退者(血糖110～125 mg/dl) 事件发生率计算法：发生某一并发症例数除以随访的人年数，以事件数/1000人年计算 上述计算事件发生率按性别、种族、糖尿病诊断时年龄、糖尿病病程加以校正 按基线血压、血脂、吸烟等因子校正后，仍然有效 UKPDS血糖与并发症观察性研究结论 2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关 与HbA1c正常者(6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高 不存在明显的发生并发症的血糖阈值 提示降低血糖可降低并发症发生率 微血管病变与血糖升高的关系更为密切 大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦起重要作用 卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切 2型