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神经内科教学查房 临床诊治思维训练 2010-08-27 病历摘要 806B区24床，男，36岁。 因“言语不清、左侧肢体无力三小时”入院。患者驾驶中突发头晕，左侧肢体活动不利，口齿不清。无头痛、呕吐，无抽搐，无意识改变。 既往有“高血压”、“糖尿病”等病史，酗酒、吸烟史多年。 查体：T36℃，P70次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，言语稍模糊，左侧闭目不紧，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，心肺腹无特殊异常，心律齐，右侧肢体活动正常，左侧上下肢肌力0级，腱反射减弱，病理征未引出。NIHSS11分（1-0-0-0-0-1-4-4-0-0-0-1-0） 辅助检查：头颅CT未见异常。血常规、凝血常规正常。 病历摘要 入院后主要的检查结果： 谷丙54u，谷氨酰112u，总胆固醇6.54，甘油三酯3.67，低密度脂蛋白4.51mmol/L。HbA1c6.40% 24小时后MRI：脑干右侧急性梗死 颈部血管超声：双侧颈总动脉内中膜厚度不均匀增厚，右侧颈总动脉窦部前壁可见6.7mm*1.7mm弱回声斑块，双侧椎动脉内径正常，内膜回声稍增强，腔内未见明显异常回声。 心电图：窦性心动过缓(57bpm) 心超：二三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常 讨论 临床诊断和治疗的过程： 收集病史信息（前面所做的工作）。 整理资料，总结病史特点。 分析病历资料，形成初步诊断。 进一步检查或观察病情变化，确诊或找出诊断方向。 根据目前的诊断，做相应的治疗。 对确诊 病例做预后评估和二级预防治疗。 病史特点 左侧偏身运动障碍 无感觉障碍 无颅高压征 高血压、糖尿病史,未正规治疗 酗酒、吸烟 脂代谢紊乱，肝功能轻度异常 双侧颈总、椎动脉硬化，右颈总斑块形成 心脏无明显异常 头颅MRI示右侧脑干梗塞 讨论 是神经系统疾病吗？ 是。 依据：神经系统症状和体征。 讨论 神经系统哪部分出了问题？ 脑部。 依据：头晕，左面瘫，左侧肢体瘫痪。 讨论 脑部出了什么问题？ 感染？肿瘤？血管病变？外伤？中毒？变性？遗传？代谢障碍？ 血管病变 依据：1.突然发病，无外伤，有多重脑血管病危险因素。2.头颅CT未见出血征，推测脑梗塞。 讨论 明确诊断的手段？ 复查头颅CT、头颅MRI、脑血管造影。 MRI 讨论 如何治疗？ 溶栓 抗血小板 他汀类抗动脉粥样硬化 防治再灌注损伤 防治并发症 早期康复治疗 主要诊断 脑梗塞(右侧脑干） 次要诊断 高血压病 2型糖尿病 脂代谢紊乱 脂肪肝 颈动脉粥样硬化伴斑块形成 疾病转归 入院后诊断“脑梗塞”，给予静脉溶栓、抗血小板、抗氧自由基、他汀类药物和针灸、康复等治疗，病情有所好转。