医疗质量检查表.doc

PAGE 18 PAGE 1 医疗质量检查表 市卫生局 备注：一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 二、各组及时将检查结果记录在《2009年医疗质量督查评分表》，并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。 附件：1.门诊处方评价表； 2.心肺复苏技术操作考核评价标准。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分） 1.1核心制度知晓情况（30分） 抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣4分，掌握不全或有明显缺陷每人扣2分。 1.2首诊负责制（15分） 1.2. 1. 1.2 1.3查房制度（15分） 抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.4疑难病例讨论制度（15分） 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。 1.5危重患者抢救制度（15分） 查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。 1.6会诊制度（15分） 抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 1.7术前讨论制度（15分） 查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.8死亡病例讨论制度（15分） 1. 1.8. 1.9交接班制度（15分） 参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分； 查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。 2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分） 调阅检查前6个月外科2个病区的归档病历、死亡病历和运行（已手术）病历各2份。 2.1实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量（40分） 2.1.1首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分； 2.1.2首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1分； 2.1.3入院诊断不准确每例次扣2分，不全面每例次扣1分，不及时每例次扣1分； 2.1.4住院3日确诊率低于90％扣5分。 2.2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度（30分） 2.2.1检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分； 2.2.1检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分； 2.2.3查医务科手术上报登记本，一例未上报扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），