单纯疱疹病毒性脑炎.pptxVIP

单纯疱疹病毒性脑炎herpes simplex virus encephalitis，HSE吉大一院神经内科邓 方【概念】 单纯疱疹病毒性脑炎又称急性坏死性脑炎、急性包涵体脑炎。是由单纯疱疹病毒引起的急性脑部炎症。是成人病毒性脑炎中最常见的类型。 约占已知病毒性脑炎的20%～68%。 【病因及发病机制】 单纯疱疹病毒是嗜神经DNA病毒， 两种血清性： ★Ⅰ型（HSV-I)主要引起成人的口唇疱 疹、角膜结膜炎、单疱脑炎； ★Ⅱ型（HSV-II)主要引起生殖器疱疹， 可致新生儿脑炎。★ HSV-Ⅰ一般通过呼吸道和唾液传播。 ★ 病毒感染后常常沿三叉神经各分支轴索逆行潜伏在三叉神经半月节内，当人体受到各种非特异刺激免疫力低下时，潜伏的病毒被激活，复制增殖，沿三叉神经轴突进入脑组织，从而导致脑炎。故约75% HSE起因于内源性病毒的活化。★ 仅有25%的病例是由原发性感染所致，病毒经嗅神经轴突直接侵犯脑组织。 ★ HSV-Ⅱ的原发感染主要在生殖系统及会阴部的皮肤黏膜，病毒潜伏于骶神经节内。 HSV-Ⅱ对宫内胎儿和产道内的新生儿威胁最大，成人可通过性传播再经血行播散进入脑内。 【病理】 病变主要部位：HSV-Ⅰ侵入脑部的入口为三叉神经和嗅神经，病毒经神经扩散到临近的脑组织，因此病变主要以颞叶内侧面、扣带回、海马回、岛叶及额叶眶面损害为最显著。病变通常不对称。 大体病理改变：急性期—病变部位脑实质出血性坏死灶，慢性期—胶质细胞增生和脑组织萎缩。 镜下可见：病变部位神经细胞和胶质细胞坏死、坏死灶周围有炎细胞浸润，并能看到活跃的格子细胞；2周内在受累的神经细胞和胶质细胞核内，可见Cowdry A型嗜酸性的包涵体；病变部位及脑膜有充血、渗出，血管周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。【临床表现】 1.一般情况：本病无季节性，无地区性，任何年龄均可发病，也无性别差异。 2.起病方式：多为急性起病，少数表现为亚急性、慢性起病或复发病例。 3.前驱症状：可有咳嗽、流涕、乏力、头痛和发热等上感症状。约1/4患者有口唇、皮肤和黏膜疱疹病史。 4.常见症状 (1) 一般症状：如发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、脑膜刺激征等，体温可高达38～40℃，持续约1周左右。 (2) 精神症状：常较突出，出现率为约69%～85%，可表现为淡漠、反应迟钝、智力减退，或有躁动和谵妄。部分患者出现人格改变、行为懒散、生活不能自理，甚至木僵或缄默，可因精神行为异常为首发症状而被送入精神病院。(3)癫痫：有67%出现癫痫发作，且形式多变，可出现癫痫持续状态。(4)意识障碍：97%的患者可出现不同程度的意识障碍。(5)局灶症状：如偏瘫、失语、脑神经征、锥体外系及脑干症状等，多两侧明显多不对称。 5. 病程： 病程长短不一，数日至1~2月不等。多数在2~3周内稳定，以后逐渐好转恢复；严重者可因颅内压增高，形成脑疝，在数日内死亡；亦有迁延达数月者。 【辅助检查】 1. 血常规： 白细胞和中性粒细胞增高，血沉加快。 2.脑脊液检查： 压力正常或轻度增高；白细胞轻度或中度增加，一般在（50~500）×106/L，以淋巴细胞或单核细胞占优势；约60%以上可出现红细胞，是脑实质出血、坏死的表现。蛋白质轻度至中度增高，一般低于1.5g/L；糖和氯化物一般正常。 3.脑电图： 早期即可出现异常。常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，可出现颞区的尖波与棘波。以颞叶为中心的周期性同步放电最具有诊断价值。 4.影像学检查 头部CT： 多在起病后6～7天显示颞叶或以颞叶为中心累及额叶的边界不清的低密度区，并有占位效应，其中可有不规则的高密度点、片状出血影，增强后在病灶周边可见不规则线状影。 头部MRI： 早期在T2加权像上可见颞叶和额叶底面周围边界清楚的高信号区。 发病第1周影像学常为正常，故不作为早期诊断依据。常规扫描增强扫描单纯疱疹脑炎CT表现T1加权像T2加权像单纯疱疹脑炎MRI表现单纯疱疹脑炎MRI表现 5. 病原学检查 （1）HSV或HSV抗原检测： ①脑组织活检发现神经细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发现HSV颗粒可以确诊。 ②脑活检组织或脑脊液作HSV分离，阳性可确诊。 ③应用聚合酶链反应(PCR)技术，可将脑脊液中极微量单纯疱疹病毒DNA迅速扩增几百万倍，适于早期快速诊断。 ④利用免疫荧光染色，对脑脊液HSV抗原检测，敏感性和特异性均高，可在发病后2~3小时内检出阳性结果。 （2）HSV特异性抗体测定: 免疫酶联吸附分析法(ELISA)的敏感性最高，临床上常采用。本法可用双份血清和双份脑脊液作HSV-Ⅰ抗体的动态检测。 诊断标准为： ① CSF抗体有增高趋势，滴度达1：80 以上；双份CSF抗体有4倍以上升高。 ② 血、CSF抗体滴度比40。【诊断要点