危重病人或潜在危.pptVIP

危重病人或潜在危险因素风险观察及评估 危重证患者评估及观察 张岳玺 1、猝死 2、临床高风险患者常规观察内容 猝死1　猝死的流行病学 猝死是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1 200例，每年猝死者可高达40～50万，占各种自然死亡原因的15%～20%。而且大多数发生于中老年人。在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）最为常见，年发生数在美国为30～40万，男性多于女性。我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位，并有上升趋势。SCD中一半以上为冠心病所引起，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。 2　SCD的定义 1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后24小时内死亡者均称为猝死。2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。但是可以进行危险分层的SCD特指恶性室性心律失常导致的猝死，因为这部分患者经干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。 3　心脏性猝死的危险评估 大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良（arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%～10%的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)、短QT综合征(short QT syndrome，SQTS)、Brugada综合征（Brugada syndrome，BS）、儿茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。 危险分层的方法 临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心内电生理检查（intracavitary electrocardiographic study，EPS），EPS用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜ 0.40的患者进行危险评定。Hamer等报道EPS阳性（诱发持续性室速）的患者SCD发生率33%，而阴性的患者SCD的发生率4%。EPS是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用，无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。 无创性预测方法目的 无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子：①缓慢传导（QRS波增宽、信号平均心电图[signal-averaged electrocardiography，SAECG]）。②心室复极化不均匀（QT间期、QT离散度、T波电交替[T-wave alternans，TWA]）。③自主神经张力失调（心率变异性[heart rate variability，HRV]）。④心肌损伤和瘢痕形成（LVEF）。⑤室性早搏（长期动态心电监测[Holter]）。经过不断的更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上ICD的应用，有效预防了SCD。 4　 LVEF LVEF是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为：±2%～6%。应该强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脉搭桥急性期的患者，时间很重要，急性心