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　　  医疗质量和医疗安全目标考核管理 成都市新都区卫生局医政科 张捷 一、医院管理 （一）依法执业 1.1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等； 考核标准:发现一项科目为超范围行医不得分 1.1.2 是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；是否有起范围从事诊疗活动情况;     　考核标准: 无“三基”训练年工作计划及措施扣0.2分。年终无三基训练工作总结（考核人员成绩汇总表）及工作开展效果分析扣0.2分。 未及时按制定的方案进行三基训练(分为理论和操作两项内容)扣0.5分; (二)维护患者合法权益 2.2.1 抽查出院病历10份手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。 　考核标准: 手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前未及时向患者或其法定代理人进行书面知情同意,每缺1项扣0.5分; 　考核重点:具体疾病或操作要有具体的医疗相关风险告知,而非一般性告知 (三)核心制度执行 首诊负责制度.三级医师查房制度.分级护理制度.疑难病例讨论制度.死亡病例讨论制度.危重病人抢救制度.会诊制度.手术分级制度.术前讨论制度.查对制度.病历书写规范与管理制度.交接班制度等 　强调:各级医疗机构各科室必须制定有交接班本 　2.3.1 随机考核医疗科室负责人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。 　2.3.2 检查10份出院病历、5份运行病历，(区级医疗机构死亡病历2份，手术病历5份，输血病历2份)，检查病历中各项制度落实情况； 　输血病历:输血病人病历病程记录中必须要有输血记录(输血指征.输血量.患者及其家属同意情况.执行时间.输血执行时和完毕后患者情况,以及是否有输血反应和相关处理) 　2.3.3 现场检查内科、外科(区级医疗机构妇产科)核心工作制度执行相关讨论记录.登记本记录(八大本和区级医疗机构医疗六大卷)执行情况 　八大本:交接班本.业务学习记录本.疑难病例讨论记录本.死亡病例讨论记录本.疑难危重病人讨论记录本.转院转会诊记录本. 术前讨论记录本.危急重病例抢救登记本 (四)病历质量管理 2.4.1严格执行《病历书写基本规范》,并按《四川省住院病历质量评分标准》开展住院病历终末评审工作 病历终末评审: 1.乡镇公立卫生院只要求出科病历评审 2.如开展院级病历终末评审,其数量由医院视本院工作能力自行决定 2.4.2 留观输液病人按要求进行相关病历记录 1)体温表 2)临时医嘱单 3)护理记录 4)病程记录 5)出观记录 (五)临床用血安全管理 2.5.1 医院开展临床用血,应具有区卫生局授予的临床用血资质,制定有临床用血相关工作制度 2.5.2 医院血库或检验科相关工作人员开展临床用血工作,必须进行相关工作制度的培训和考核;以及临床医师用血指征掌握情况. 考核标准:查阅培训和考核原始资料,未开展培训和考核不得分,资料不全扣0.5分;用血指征掌握考核不合格扣0.1分 2.5.3 临床用血安全管理相关工作制度执行到位,成份输血率达90% 检查内容: 1)应急用血预案 2)冰箱温度记录.配血.入库.发放.血袋回收.血液报废 谢 谢 ！ * * 考核标准:查现场.抽查架上病历5份,出院病历10份和科室排班本发现1人非法行医或起范围从事诊疗活动扣2分 排班本:要求同一时段内有具有执业资格的医师在岗 （二）领导责任 1.2.1 检查有无《院领导定期研究医疗质量工作制度》； 要求:内容涵盖是全方位的,包括医疗.护理和医院感染;所以在制定此制度时要明确时间(时段)和方式问题 1.2.2 查阅院长办公会记录和相关职能科室质控会议记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长参加的会议不得少于1次； 考核标准:无记录不得分;与医院工作实际不相符或记录内容无具体内容(缺陷及整改措施)扣0.2分 体现资料:医院院长办公会记录和 医疗质量控制检查汇报会议记录; 1.2.3 通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式对医院领导参与医疗质量管理的力度和效果进行评价。 考核标准:此项由检查组成员根据医院当天具体医疗工作情况进行调查,有缺陷酌情扣分 力度和效果评价方式:倒推检查,检查组成员在进行临床科室检查时收集相关信息之后,考核医院医务科长和分管业务院长对医院当天医疗工作信息掌握情况,如当天在院病人数.病重.病危病人数(诊断.治疗现状.存在的不安全隐患等) （三）医疗质量管理体系建设 1