课件：顽固性高血压原因与处理精品医学.ppt

继发原因 原发性醛固酮增多症远比想象中的常见 一项对600例高血压患者的研究发现，原醛的患病率为6.1％ ，重度高血压的患者中(180／110mmHg)，原醛的患病率高达13％ 很多研究发现很多确诊的原醛患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚 原醛在顽固性高血压患者中所占的比例约20％左右 研究表明原发性醛固酮增多症较高的患病率可能与肥胖的发生率增加有关 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 继发原因 嗜铬细胞瘤 高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0.1 ～0.6％ ，在顽固性高血压患者中患病率不详 临床表现多样，95％ 的患者有高血压表现，其中50％为持续性的高血压 主要临床特点是血压波动大，同时伴有头痛、心悸、大汗，症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关 继发原因 嗜铬细胞瘤 尽管目前的诊断技术大有提高，但从症状发作到最后确诊一般需要3年时间 一项尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高，在所有嗜铬细胞瘤导致死亡的患者中，75％ 为漏诊病例 测定血浆游离儿茶酚胺（甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99％，特异性89％ ，是最好的筛查手段 继发原因 库兴综合征 70％ ～90％的库兴综合征患者有高血压表现，一项研究发现其中有17％ 为顽固性高血压 靶器官损害更为严重，总体心血管危险较高，因为患者还可能存在糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸暂停和高脂血症等危险因素 导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活，因此，常用降压药物的效果不佳，外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。治疗库兴综合征的最有效的药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮 继发原因 肾实质病变 CKD是血压难以控制的重要因素 在一项横断面研究中，大部分CKD患者(肌酐≥1.6mg／d1)尽管接受了平均3种降压药物治疗，能将血压控制在130／80mm Hg以下的患者仅有15％ ALLHAT研究中，肌酐水平在1.5mg／dl以上的CKD患者是血压控制不满意的强有力的预测因素 继发原因 肾动脉狭窄 接受导管检查的高血压患者中，有20％以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄(狭窄程度≥70％)，但这种程度的管腔狭窄对高血压的影响不详 顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见，尤其是老年患者 有一项研究发现在≥50岁到高血压中心就诊的患者中，有12.7％为继发性高血压，最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占35％ 继发原因 肾动脉狭窄 90％ 以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致， 老年人、吸烟者、并存其他部位的动脉粥样硬化性疾病(特别是外周动脉疾病)、不明原因的肾功能不全等因素提示患者可能存在肾动脉狭窄 超声、核磁共振血管显像(MRA)和CT血管显像等无创检查可用于筛查肾动脉狭窄 继发原因? 糖尿病经常和高血压并存 ALLHAT研究中，糖尿病是血压控制不佳的预测因素 临床试验发现，合并糖尿病的高血压患者需要2.8～4.2种降压药物才能使血压达标 胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增殖和钠潴留，使血压恶化 评估 依从性评估 正确测量血压 体检 动态血压监测 生化检查 无创影像学检查 诊断治疗建议 1.确认治疗抵抗??? 患者诊室血压140/90 mm Hg(糖尿病或慢性肾病者130/80 mm Hg)，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一种利尿剂)；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服≥4种降压药物 诊断治疗建议 2.排除假性抵抗 患者是否依从治疗方案? 获取家中、工作时或动态血压值以排除白大衣效应 3.确认并逆转相关的生活方式因素 肥胖；欠缺运动；过量摄入酒精；高盐、低纤维饮食 诊断治疗建议 4.停用干扰药物或将其减至最小剂量 非类固醇类抗炎药(NSAID) 拟交感神经药物(节食丸、解充血药、可卡因) 中枢神经兴奋药物 (哌甲酯、右旋安非他命、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼) 口服避孕药 环孢素 A 促红细胞生成素 糖皮质激素 甘草 麻黄 诊断治疗建议 5.筛查继发性高血压原因 阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多) 原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高) 慢性肾脏疾病(肌酐清除率30 ml/min) 肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化 嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛) 库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积) 主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音) 诊断治疗建议 6.药物治疗 最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受体拮抗剂 联合应用不同作用机制的药物 慢性肾病和(或)接受强效血管扩张剂(如米诺地尔)的患者可使用襻利尿剂 诊断治疗建议 ?7.转诊至专科医