中药现代化科技产业(云南)基地中药材良种繁育基地认定申报表格.docVIP

附件1 编号： 中药现代化科技产业（云南）基地 中药材良种繁育基地认定 申 报 表 基地名称： 申报单位： （盖章） 单位负责人： （签字） 通讯地址、邮编： 联系电话、传真： 科技主管部门： （盖章） 申报日期： 云南省科学技术厅 二○一二年制 编 写 说 明 一、本格式适用于云南省科技厅“中药现代化科技产业(云南)基地中药材良种繁育基地”认定申报。 二、提出申报即说明申报人已经了解认定的要求和相应规定。 三、本申报书是省科技厅组织认定的主要材料，各项内容栏目不得空缺，应实事求是地逐项编写。 四、本申报书一律用A4纸打印，于左侧装订成册。申报材料及附件统一装订，不使用塑料封面。一式15份，每份加盖红章，印章清晰。 五、本申报书格式可以自行复制或从云南科技信息网上下载，网址：。  承 诺 书 （单位）郑重承诺： 我单位申报中药现代化科技产业(云南)基地中药材良种繁育基地提供的《中药现代化科技产业(云南)基地中药材良种繁育基地认定申报表》及其所有附件材料，真实有效，并对材料的真实性承担法律责任。在申报过程及获得认定后，我单位将接受并配合科技部门及有关单位对本单位和相关中药材良种繁育基地情况的检查与复核。 此承诺。 单位法人： （签字） 单位名称： （盖章） 年 月 日 一、申请单位基本情况 申请单位（经济 组织）全称 法定代表人 单位性质 法人代码 经营范围 主要中药材 品种 具有自主知识产权种苗品种 获得省级（含）以上颁发的《种子生产许可证》种苗品种 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 技 术 人员数 大专以上学历人员数 开户银行 信用等级 总资产 （万元） 上年销售收入（万元） 上年中药材 种苗销售收入 （万元） 向企业外（含对农户的赊销）销售种苗比率 二、基地情况 基地名称 基地地址 基地类型 □本单位基地 □与他人联营兴办基地 基地现状 （一）基地建设情况（含规模、设施设备、人员情况等） （二）主要中药材良种研发（选育、培育和繁育等研发）、生产、经营状况（含单一产品或品种的上年度生产面积、产量、销售收入情况等） （三）知识产权获得情况 （四）科技成果应用、推广、服务情况 （五）产学研结合情况 三、基地建设目标及任务 企业未来三年中药材良种繁育基地的发展计划、目标及主要发展任务（需量化，作为考评依据） 四、州（市）科技行政管理部门推荐意见 负责人： 单 位： (公章) 年 月 日 五、专家组评审意见 专家组签名： 年 月 日 六、云南省科技厅审批意见 负责人： 单 位： (公章) 年 月 日 七、附件材料 企业营业执照（经济组织登记证书），经审计的企业（经济组织）财务报表，种苗销售合同（协议），地租合同，生产、经营许可证，品种所有权证明材料，产学研合作证明材料及其他附件材料。