医院获得性肺炎（HAP）的诊断和治疗崔德建.pptVIP

医院获得性肺炎的治疗策略;医院获得性肺炎（HAP）;;HAP的流行病学;HAP的流行病学;HAP的发病机制（1）;HAP的发病机制（2）;HAP;0 1 2 3 4 5;0 1 2 3 4 5;疑诊HAP、VAP或HCAP;ATS对HAP的临床诊断标准;严重医院获得性肺炎的定义;我国HAP标准;HAP的严重性分级;HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素 近90天内曾用抗生素 住院≥5天 所住社区或医院病区有高发耐药菌 存在 HCAP 的危险因素 ★ 近90天内曾住院 ≥2天 ★ 护理院或养老院常住者 ★ 在家静脉输液者(包括抗生素) ★ 近30天行慢性透析者 ★ 在家养伤者 ★ 家庭成员携带耐药多药病原菌者 ★ 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者 ;疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度);无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗 ;有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗;微生物学检测结果;痰细菌学检查; 细胞学筛选标本;PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.;新指南的主要方针 强调早期、适当、 足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料;降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）;经验性抗菌治疗;晚发性及重度HAP的经验性治疗;抗生素治疗的主要观点和建议（1） HAP(VAP)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药 疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗 未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗 ;抗生素治疗的主要观点和建议（2） 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在5?7天后停用 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的14?21天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程≥14天（短疗程治疗组有较高的复发率） ;抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量※;院内感染的目标治疗;卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告;13720株铜绿假单胞菌的耐药率;如何应对绿脓杆菌的挑战;7613株鲍曼不动杆菌的耐药率;不动杆菌的问题;3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率;嗜麦芽窄食单胞菌;产ESBLs 与 AmpC 酶细菌的比较;32家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率;20987株大肠埃希菌的耐药率;10533株肺炎克雷伯菌的耐药率;4157株阴沟肠杆菌的耐药率;853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率;772株粘质沙雷杆菌的耐药率;26株黄杆菌的药敏结果;耐万古霉素肠球菌的治疗;真菌感染的治疗 ★两性霉素B（Amphotericin） 最强，广谱，毒副作用大（肾），递增 剂量，减少总量（1.5g），两性霉素B脂质体安浮特克（1-3mg/kg， 2-4周） ★氮唑类（Azoles） 氟康唑（Fluconazole） 对大部分念珠菌、隐球菌、 球孢子 菌等高效， 对曲霉无效，吸收分布好，体内活性优于体外 伊曲康唑（Itraconazole） 谱广（念珠菌，曲霉），高度脂溶， IV或口服，吸收好，T1/2 24h，不良反应少 ★ 5-氟胞嘧啶（5-Fc）窄谱（念珠菌和隐球菌），易耐药，与两性霉 素B或氟康唑联用 ;新抗真菌药伏立康唑;新抗真菌药卡泊芬净;Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan,