急性肾损伤---杨锋--2010-5-27.pptVIP

急性肾损伤临床路径（2009年版） 一、急性肾损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17） （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》 和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 烈火燃烧着黄龙旗。是的，我们应该记住那一段屈辱的历史，但我们更重要的责任是创造新的历史，灿烂的，辉煌的，不留遗憾的历史。 急性肾损伤 淮南朝阳医院肾内科 杨 锋 内容提要 急性肾损伤的发病机制和诊断标准 急性肾损伤的诊断标志物 急性肾损伤的治疗和预防 急性肾损伤临床路径 急性肾损伤（AKI）替代ARF 1951年，Homer W Smith首次提出ARF的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。 1990年AKI首次出现于文献中。 2002年，美国急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准 2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识 AKI诞生的理由 研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。 AKI的定义 没有统一的标准，有30多种关于AKI的定义 最被广泛接受的是PICARD研究（美国多家大学对AKI的多中心临床试验）使用的定义 肾功能在48小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升＞0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少＜0.5ml/(kg·小时)超过6小时，当基线血肌酐（Scr)＜1.5mg/dl时，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl时，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。 AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准 RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将ARF分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。 局限性：如诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。 AKI的诊断及分级标准的修订 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。 修订后AKI定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr 绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6h。 Risk Injury Failure AKI分期与RIFLE的区别 去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI-1期的诊断依据。 AKI分期的局限性 AKI是一临床综合征，这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研究证实。 AKI常发生在CKD基础上，血肌酐上升≥26.4umol/L的标准是否适用于这部分患者也需进一步证实。 Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。 血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。 尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。 AKI的“肌钙蛋白” 科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。 尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。 AKI的候选生物学标志物 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL） 是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组