二甲院内培训课件 住院病案首页填写说明.ppt

部分项目填写说明 主要诊断 指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 前后矛盾? 十、删除了“医院感染名称”。(见住院病案首页项目修订说明) 部分项目填写说明 部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有 入院时已明确 2.临床未确定 入院时可疑 3.情况不明 入院前有但不知道，住院后发现 4.无 住院期间发生 部分项目填写说明 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死。 即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。 部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可以笼统填写车祸伤、外伤等。 应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码员填写） 部分项目填写说明 病理诊断： 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。 填写住院期间最主要的病理结果。 部分项目填写说明 医师签名： 要能体现三级医师负责制。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 部分项目填写说明 责任护士： 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 质控医师： 指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。 部分项目填写说明 手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 手术及操作名称： 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。 * 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称及编码。 部分项目填写说明 手术级别： 指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。 部分项目填写说明 21 22 23 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 24 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。但可操作性差，影响病历归档。 25 26 27 28 29 30 实际操作时，北京很多医院是将手术和操作分开，而且是开放式不限项，没有可填无 31 32 33 34 35 医疗质量管理与控制工作 36 37 病案首页填写说明（2018版） xx县人民医院 廖 魏 2019-12-28 病案首页的作用 为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 病案首页项目设计原则 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。 住院病案首页（2012版） 2012年1月1日全国开始应用 内容： 病人基本信息 诊疗信息 重要的统计和管理信息： 主要为财务数据及管理项目指标 项目有增有减 基本要求 一