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中山市残疾人综合服务中心服务申请表 申 请 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 大一寸免冠照 残疾类别 及级别 残疾证号码 家庭地址 住宅电话 户籍地址 本人手机 监护人姓名 联系电话 文化程度 婚姻状况 就业状况 生活自理 能力 □基本能自理 □部分需要他人照料 □大部分需要他人照料 健康状况 □良好 □尚可 □差 有何特殊或严重疾病 如属精神残疾，精神专业医疗机构评估意见 有何不良行为 □没有 □有 （□自伤或攻击他人行为 □酗酒 □吸毒 □其他 ） 家庭成员情况 姓名 年龄 关系 健康状况 目前就业状况及所在单位 家庭经济状况 □困难家庭：低保家庭 □低收入家庭 □低保边缘（人均月收入在低保线160%以下） □非困难家庭 申请人或家属（监护人）确认上述情况均属真实可靠。 签名： 年 月 日 属地村（居）民委员会初审意见（申请对象及其家庭说明） （盖章） 年 月 日 镇（区）残联审核意见 （盖章） 年 月 日