中山市门诊基本医疗保险个人选择变更定点医疗机构确认表格.docVIP

中山市门诊基本医疗保险个人选择/变更定点医疗机构确认表 序号 参保人姓名 身份证号码或参保号 选择就医点 生效时间 联系人 联系电话 参保人签名确认 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明：1、表中所属姓名、身份证号码或参保号、选择就医点、生效时间、联系人、联系电话、签名确认等由申请方填写。 2、申请方填写本表签名确认后，即视为同意上述选点或变更,当月办理次月1日起定点生效。 3、本表由人力资源和社会保障分局或定点医疗机构造册保存，保存期限2年。 4、参保人到选定的社区就医点或镇区医院就医，结账时出示使用本人社会保障卡，属统筹基金支付部分，在本人社保年度门诊统筹支付限额中支付，由定点医疗机构通过刷卡方式直接报销，限额用完后由个人自付，但仍须使用本卡结算，以保障参保者的其他相关权益。