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游 仙 忠 兴 卫 生 院 眼科入院病历（一） X片号： 科别：眼科 病室： 病床： 住院号： CT号： 姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话： 入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者 病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字： 年 月 日 病 史 主诉： 现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适 今日到我院求治，门诊以“”收入我科。 自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。 既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ） 外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无 个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年） 其他：无 婚姻史： 婚； 配偶身体状况： 月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无 体 格 检 查 Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大 头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血 颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。 心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查 脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。 游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（二） 住院号： 眼 眼 别 项 目 右 眼 左 眼 视 力 远 近 — 矫正 — 远 近 — 矫正 — 光辨向、色觉 辨色不准 辨色不准 眼 睑 无内翻倒睫 无内翻倒睫 泪 器 泪道冲洗通畅 泪道冲洗通畅 结 膜 睑 无充血 无充血 球 无充血 无充血 巩 膜 无黄染 无黄染 角 膜 透明，KP（—） 透明，KP（—） 前 房 清晰，深度正常 清晰，深度正常 虹 膜 纹理清晰 纹理清晰 瞳 孔 圆，居中，直径约3mm，光反射存在。 圆，居中，直径约3mm，光反射存在。 晶 状 体 混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： ⅠⅡⅢⅣⅤ级 混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： ⅠⅡⅢⅣⅤ级 玻 璃 体 轻混浊 轻混浊 游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（三） 住院号： 眼 底 视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。 视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。 眼 压 mmHg mmHg 眼 肌 眼球运动 不受限 不受限 眼 位 映光正位 映光正位 特 殊 检 查 房角检查 未查 未查 角膜内皮 未查 未查 角膜曲率 未查 未查 超 声 波 未查 未查 眼 底 荧光血管造影 未查 未查 其 它 无 治疗计划： 诊断： 1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人 白内障 工晶状体度数计算、心电图、血液生化等； 2、择日行 白内障超声乳化联合人工 晶状体植入术。 医师签名：