围手术期抗凝及抗血小板.pptxVIP

2015级全科规培生赵付军;;手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%~60%。 骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术 期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。; 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。; 是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。 ;血栓栓塞危险度分层：VTE患者;高危 CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 CHADS2评分 3-4 低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史;表1.?CHA2DS2-VASc评分方法;血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者; 桥接（过渡抗凝）治疗 （bridging anticoagulant therapy）; 围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原则 1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C）。 2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。 3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。;4.?既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。 5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。 6.对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在 48 h 之??进行（1C）。;新型口服抗凝药物（NOACs）的管理;直接口服抗凝药（DOAC类药物时，通常是指若干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的应用原则 1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。 2.? 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。 3.? 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。;4.? 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作后 48 h 内不宜进行 DOAC 治疗（2C）。 5.? 对于具有血栓形成高风险的患者而言，在重新开始全剂量 DOAC 治疗前推荐进行预防性抗凝治疗（2D）。 6.? 如果抗凝效应不能排除时，则不推荐应用神经轴麻醉药物治疗（1C）。 7.? 急诊手术前应用过 DOAC 治疗的患者，不推荐常规应用凝血酶原复合物治疗（2D）。 8.? 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，可以降低其出血风险（1C）。;9.? 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手术期不推荐应用对止血机制有损害作用的药物及胶体（2D）。 10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。 11. 对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过达比加群抗凝治疗的患者而言，推荐应用 Idarucizumab 进行达比加群的逆转性治疗（1C）。 12. 对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗的患者而言，推荐应用 Andexanet 进行相应逆转性治疗（2C）。; 抗血小板治疗的围手术期管理;三．抗血小板治疗应用原则 1. 当用于心血管疾病的二级预防时，阿司匹林单药治疗可在非心脏性有创操作时继续应用。但如果出血风险较高的话，阿司匹林应在有创操作前 3 天及后 7 天停用（2C）。 2. 冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗（1B）。 3. 对于进行氯吡格雷治疗的髋骨骨