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新版护理病历书写的解读;概 况;概 况;新版《 病历书写规范》;概 况;一、指导思想;二、病历书写应遵循的原则 18条;二、病历书写应遵循的原则;二、病历书写应遵循的原则; 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料相一致，避免矛盾 4、均可采用表格式。 5、使用电子病历应按电子病历规范要求。 ;是护理文件的重要组成部分。 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。;护理病历作用;1、护理病历表单：（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单;2、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录单 各类护理记录单 ;第七章 护理病历书写要求; 体温单用于记录患者的生命 体征及有关情况;楣栏用蓝黑墨水或炭 黑墨水填写; 患者入院、转入、手术、 分娩、出院、死亡等时间，;体温单： 增加了“耳温”的测试与记录，蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “☆”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容 ;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;长期医嘱;临时医嘱;医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对据实补记医嘱。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 ;护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。 执行护士漏签名。 护士代签名。 医嘱操作者对本人身份标识的使用不负责。 ;?护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写；;护理记录单;楣栏;填写内容;根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，记录时间采用24小时制，具体到分钟。 记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化。并根据卫生行政主管部门要求备案。 ;护理记录使用范围：;护理记录使用范围：;出入量记录 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。;（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。;（3）记录方法： 当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护土在7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满24小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。;记录要求;记录要求;病情变化随时记录：;表格式护理记录单;护理记录单： 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式； 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。;手术清点记录单 强化了手术器械、物品等的清点，必须用数字填写数量，不得用其他符号代替。 手术清点记录单应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 可设计专科手术清点记录单。 ;护理记录案例分析 1;护理记录案例分析 ;护理记录案例分析 2;护理记录案例分析 2;书写注意点;书写注意点;书写注意点：; 重点突出：生命体征等指标 反映专科特点 前后记录要连贯 和其他病历资料相一致 ; 护士“责任心” 护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等