RCA幻灯片-从错误中学习.pptVIP

由错误中学习的工具; 大 纲 医疗错误发生的系统理论 由错误中学习的工具 根本原因分析(RCA)简介 根本原因分析(RCA)展开阶段;; 医疗失误发生之原因探讨 Liang Coulson(2002)的研究报告指出医疗失误来自两方面： 1.医护人员的错误(例如违反一定的程序事项) 2.医疗机构內潜在的错误，包括机构的策略及运作过程;人为错误的分类 ; 患者不良事件分析依据的理论 ? 事故频率的冰山效应(Bird) ? 行为模式与犯错理论(Rasmussen’s SRK model) ? 瑞士乳酪理论(James Reason) ? 错误管理模式(Hudson P.);事故频率的冰山效应(Bird);; 乳酪理论 Swiss Cheese Model 1990年Reason提出瑞士乳酪理论（Swiss cheese model）， 解 释事故原因之连锁关系链。 每一片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensive layer），乳酪上的空???係此环节可能的失误点，若乳酪上的 空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。 Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前 端诱发性失误（Active failures）以及后端的潜在失误 （Latent failures ）。; 品质管控;“错误”管理模式 系统因素;如何预防错误 ? 问题不是不好的人，问题是我们的系统需要通过改善而变得更安全。 ? 建立安全的系統 ——设计一个照护流程去确认病人能远离意外伤害 ——因此必须有系统地将安全建置於照护系統中 ? 系统性的规划 ——让人很难去做错的事 ——让人很简单的去做对的事; 由错误中学习的工具 病人安全事件的监测; 病人安全的核心概念 ?人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全 ?人为错误的背后潜藏许多系统性的失误 ?鼓励通报，才能从错误中学习 ?透过系统性思维与流程改善提升安全 ;由错误中学习的工具;病人安全的风险管理工具;根本原因分析简介 (Root Cause Analysis；RCA);选择RCA的原因;找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责 最終成果是要产出可行的「行动计划」 营造安全文化的过程之一; 应该进行根本原因分析的事件 ? 警讯事件 ? 严重后果的异常事件 ? 风险评估为一级或二级的事件 ? 导因于系统因素(利用决策树判断) ? 具特殊学习价值 ? 风险评估为三级或四级但发生频率高(整合型RCA);医疗机构常见之警讯事件;;异常事件决策树 可针对每一个牵涉的个人做以下的判断开始;;根本原因分析第一阶段 事件调查与问题确认;第一阶段 : 进行 RCA 前的准备 ? 关于事件之调查必須回溯多远? ? 必须找哪些部门或哪些人来协助? ? 需要收集哪些资料? ? 是否需要专家的协助?;;;;第 一 阶 段 ： 事 件 调 查 与 问 题 确 认;;;;根本原因分析第二阶段 ?找出近端原因?;;;第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因;;第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因;;根本原因分析第三阶段 确认根本原因; 第三阶段: 确认根本原因 步骤九:列出与事件相关的组织系统及因子; 第三阶段 : 确认根本原因 步骤十:从系统因子中筛选出根本原因 系 统 因 子; 根本原因分析第四阶段 设计及执行改善之行动计划; 解决方案的设计原则 简单化 依据事实及所有可取得之实证基础 纳入员工、病人与家属共同参与 列出所有建议与优先顺位 考量可行性与成本效益 考虑可转移性; 预防错误发生的原则 1. 开始时要假设所有的事都可能出错 2. 设计一个用最安全的方法作最简单的事的系统 3. 设计一个使人们难以去犯错的系统 4. 建立多重、重复检视的机制 5. 使用失效安全设计 6. 建立标准化流程 7. 自动化流程 8. 确保人员严格的训练及能力评估过程 9. 确保迹近错失事件的通报为非惩罚性质 10. 排除【风险点】; 「风险点」 指有很大的可能性导致失误或系统瓦解的 特別因子，此类因子要藉由改善系统之设 计来排除。 可设法将流程简化及标准化来排除； 此外，要对人员施行适当的教育训练，以 减少相关失误的可能性。;;RCA 工具; RCA成功要素 ? 领导阶层的支持及参与 ? 团队运作的实际功能发挥 ? 效