19第二部分第三章医疗质量(四其他科室质量管理1手术文档.docx

第二部分 综合服务能力 第三章 医疗质量 四、其他科室质量管理 (一)手术治疗管理 衡水市中医医院 (总 本第19本) 目 录 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分)…… 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。(5分)………………………………………………………11 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。………………11 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。………………………………………………17 3.4.1.2.3落实患者管理的相关制度与程序。…………………18 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。(5分)………………………………………………27 3.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。…………………………………………27 3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。………………………………35 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。(3分)……………47 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。(5分)………………57 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)。…………………………………………………………………57 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。……………………………58 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分) 资料目录： (1)衡水市中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序 (2)衡水市中医医院手术分级管理制度 (3)衡水市中医医院手术权限动态审批表 衡水市中医医院 手术医师资格分级授权管理制度与程序 为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。 一、分级管理原则 1、各科室组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。 2、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。 3、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 4、若遇特殊情况(例如：急诊，病情不允许等)，医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 二、手术分级 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术)： (一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 (二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 (三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 (四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 三、手术审批权限 1、普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。 2、特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 四、各级医师手术范围 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。 (五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 (七)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 五