CRRT时抗生素调整(2014.10.29济南).pptxVIP

血液净化中 抗菌药物调整策略 山东省千佛山医院ICU 解建 血液净化（CBP）对抗菌药物影响 机体 药物 CBP 一、机体因素 机体因素 血流动力学的不 稳定  脏器功能的不稳定  营养障碍  代谢紊乱  氧合低下  免疫功能低下 危重病患者特点 增加药物分布容积  延长药物半衰期  改变药物蛋白结合率 影响药物的有效目标治疗 浓度 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸水 大量输液 纵隔炎 术后引流 增加 腹水 水肿 低蛋白血症 增加 药物滥用 烧伤 高动力综合征 增加血流动力学的药物 白血病 低蛋白血症 减少 肾功能障碍 CBP 危重病人影响抗菌药物的分布和代谢 危重病人 细胞外液 改变 肾脏清除率 抗生素 稀释 或流失 抗生素肾排泄 加快 抗生素肾排 泄减少 二、药物因素 蛋白结 合率 影响血液净化清除的药物因素 分子量 清除途径 容积分布 电荷 1、药物的清除途径 在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比25-30% )时CBP时必须调整剂量；如果特定药物主要经非肾脏（如肝脏）清除（肾清除百分比30%）时CBP时无需调整剂量。 例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％ 无需调整 肝脏清 除 90％ 肾脏清除 10％ 药物名称 清除途径 CBP时的药物调整 头孢唑林 80-90%肾脏排泄 需调整 头孢吡肟 85%肾脏排泄 需调整 卡泊芬净 1.4%肾脏代谢 不需调整 利奈唑胺 30%肾脏排泄 不需调整 伏立康唑 2%肾脏排泄，大部 分肝脏代谢 不需调整 若肌酐清除率（CrCL）50时，因环 糊精蓄积，改口服或 停药 抗菌药物排泄途径对CBP剂量的影响 主要经肝脏代谢的抗菌药物 阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星； 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服剂、米卡芬净、伏立康唑口服剂。 无需调整剂量的抗菌药物 2、药物的分布容积 药物分布容积（Vd）：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积 Vd=药物总剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。  Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除 组织 19mg 血液 1mg Vd ＝药物剂量/血浆浓度 Vd 大 CBP效果 差 例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg，那么CBP清除的能力就很有限。 组 织 1mg 血浆 19mg Vd ＝药物剂量/血浆浓度 Vd小 CBP效果好 水溶性高的药物（庆大霉素），组织内量少，血中量 多，Vd小，CBP效果好 抗菌药物 名称 Vd（表观分 布体积） 肾功能正常时的剂 量 肾脏衰竭时的剂量调整 CBP时的剂量 CrCL (ml/min) 50-90 10-50 10 头孢唑林 0.12 1‐2g q8h q8h q12h q24‐48h 1-2g q12h 美罗培南 0.29 1g q8h 1g q8h 1g q12h 0.5g q24h 1g  q12h 阿米卡星 0.25 7.5mg/kg q12h或 15mg/kg qd 7.5mg/kg  q12h 7.5mg/k  qd 7.5mg/kg  q48h 7.5mg/kg qd 环丙沙星 2‐3 0.4g q12h 100% 50‐75% 50% 50% 左旋氧氟 沙星 1.5‐2.5 0.75g qd 0.75g qd 0.75g  q48h  首剂0.75g， 维持0.5g  q48h 首剂0.75g， 维持0.5g q48h 抗菌药物Vd对CBP时剂量的影响 3、药物的分子量 透析时，药物清除率与分子量成正比； CRRT时，药物清除与超滤率相关； 多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da； 高通量膜及延长透析时间可增加较大分子清除。   药物分子量对药物清除的影响取决于CBP的方式 药物名称 分子量 HD的影响 CRRT的剂量 青霉素G钠 356.38 可透过 按中度肾损剂量 哌拉西林三唑 巴坦 哌拉西林