西安市基本医疗险职工情况变更登记表.docVIP

西安市社会保险管理中心 西安市基本医疗保险职工情况变更登记表 填报单位编号： 填报单位名称（签章）： 填报时间： 年 月 日 序号 医保个人编号 姓 名 性别 身份证号 上年月平均工资 （或养老金） 变更原因 变更时间 原单位编号 原单位盖章 1 2 3 4 5 6 填表说明： 1、“变更原因”包括职工调动、退伍、复转、分配、参军、上学、辞职、解除劳动合同、除名、开除、劳动教养、死亡等原因造成人数增减变动的；在职职工达到法定退休年龄办理了退休手续的；新增人员还应填写西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册。 2、人员调动时，由调入单位填报，原单位须加盖公章。 填报人： 审核人：