冠脉介入治疗对比剂应用专家共识.pptVIP

特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并糖尿病患者（续） 服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。 欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药物。 特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并慢性肾功能不全 肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素，使PCI术后的风险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。综合各种资料后发现，eGFR 60 mL/min（相当于男性血清肌酐?1.3 mgdL或115 umol/L，女性血清肌酐?1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应十分谨慎。 特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并慢性肾功能不全 对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂 (Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸盐外）。 术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心脏功能、水负荷情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂用量。 特殊人群的对比剂使用策略 急性冠脉综合征患者 发生急性心肌梗死时，诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊PCI手术的对比剂肾病发生率较高。 对于急诊PCI患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。 特殊人群的对比剂使用策略 老年冠心病患者 多种因素导致老年患者发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降。 临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否，在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。 特殊人群的对比剂使用策略 老年冠心病患者 老年患者PCI并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施预防并发症的发生。在PCI术前应评估患者肾功能状态，根据上述公式，评估肾功能情况；手术操作前后根据患者状态给予积极有效的水化治疗，若患者身体状况允许，术前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5 ml/kg/h）；选择合适对比剂，根据2009年ACC/AHA/SCAI指南选择等渗对比剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）。 对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml×体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。 特殊人群的对比剂使用策略 心衰患者 冠心病患者晚期出现心功能不全。在PCI术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命体征和ECG，并给予适当的对症治疗。 碘克沙醇（威视派克）降低CIN的发生率 NEPHRIC研究－主要终点：到第3天SCr峰值升高?0.5mg/dL和?1mg/dL *Fisher 精确检验 Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491–499. 3.1% 26.2% 0 5 10 15 20 25 30 碘克沙醇 碘海醇 ?0.5 mg/dL 0% 15.4% 0 5 10 15 20 25 30 碘克沙醇 碘海醇 ?1.0 mg/dL P=0.002 P=0.001* 患者 (%) 患者 (%) Wang研究-冠脉介入术后在对比剂肾病的高危患者中比较碘克沙醇与碘普罗胺的肾脏安全性 碘克沙醇（威视派克）降低心脏不良反应 COURT研究：815例PCI分析 Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation. 2000;101:2172-2177. MI发生率下降55% 发病率% p=0.05 2 4.4 0 0.5 1 1.5 2 2.