椎管内麻醉穿透后头痛处理 .pptx

让麻醉医师头疼的事---------------硬膜外穿破后头痛症状硬膜穿破后头痛（post-dural puncture headache，PDPHA）国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min消失或缓解。通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生在3天后。PDPHA的发生率硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%硬膜外针穿破硬脊膜后发生 PDPHA 的风险按硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是 52-88%。根据腰麻针的尺寸和类型，其发生 PDPHA 的几率为 1.5%-11.2%。Vandam和Dripps关于头痛持续时间的大样本研究接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针（ Whitacre针）以减少PDPHA的发生率穿刺针25G Whitacre针为2.2%；24G Sprotte针为3.5%；25G Quincke针为6.3%。穿刺针与PDPHA病因（一）一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量生理盐水会使头痛得以缓解。一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙脑脊液积聚。病因（二）中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为20ml/h。若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。硬膜外穿透都会发生PDPHA？不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。发生率与年龄呈负相关。10岁以下的患者没有PDPHA发生。一项荟萃分析比较了性别差异，发现男性的发生率显著低于女性。预防为主！避免一步到位，盲目冒进！在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可选择蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可能象篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂口。 Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产妇。患者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管并在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小时组， PDPHA的发生率重新穿刺组为91.1% 立即拔管组为51.4% 延迟拔管组为6.2%。 预防-细节很重要针尖：腰穿针的针尖形状决定着PDPHA的发生率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿破硬脊膜时是切割纤维，因此损伤大；而腰硬联合套件中的Whitacre腰穿针为笔尖式的，穿破硬脊膜时是挤开纤维，因此脑脊液的渗漏明显减少，从而有效降低PDPHA的发生率。 穿刺角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影响硬脊膜破口的大小。有研究者报道用侧入法穿刺，与硬脊膜呈30°进针，脑脊液渗漏比60°和90°进针明显减少，研究者认为相邻膜组织使硬脊膜上的破口能相互重叠，而产生“封口”效应“。治疗传统治疗：补液、卧床、俯卧位、EBP药物治疗：非甾体类阿片类甲基黄嘌呤治疗头痛和神经源性疼痛的药物作用于丘脑-垂体-肾上腺轴的药物与激素有创治疗：硬膜外注射药物、针灸疗法、枕神经阻滞、蝶腭神经节阻滞1.传统的治疗方法补液治疗应用比较广泛，一般认为补液治疗可增加脑脊髓液（CSF）的生成以纠正CSF的丢失与脑血管扩张，然而迄今为止，尚无证据支持这种治疗方案的可行性。卧床休息可能减轻穿刺部位疼痛，却不能治疗头痛—患者端坐时，头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症，包括但不仅限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包括脑静脉血栓。俯卧位和腹部加压通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症状缓解，但目前尚无数据支持腹部加压可缩短PDPH持续时间。有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用22G针，术后立即腹部加压能够降低头痛的发生率。EBP填充疗法虽然还存在争议，但EBP填充疗法一直应用于临床。对于有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者，可以选择有创性治疗如EBP。行EBP填充或传统治疗之前，有严重症状或病灶的患者需要经神经学影像检查（MRI）排除严重的颅内病变。Click to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add