糖尿病治疗领域新进展--优化血糖管理策略.ppt

* 根据Joslin糖尿病学，降糖药物根据不同的作用机制可分为四大类：胰岛素，胰岛素促泌剂，胰岛素增敏剂和α-糖苷酶抑制剂。胰岛素促泌剂主要是促进受损胰腺分泌胰岛素，代表药物是磺脲类和格列奈类药物；胰岛素增敏剂包括噻唑烷二酮类和双胍类药物，其主要作用是改善外周组织的胰岛素抵抗； α-糖苷酶抑制剂的代表药物是阿卡波糖，主要是通过延缓胃肠道碳水化合物的吸收来发挥降糖作用的，由于其独特的作用机制，故可与另三类药物配伍使用。 * 那联合用药不当会对患者造成怎样的危害呢？图中分析了当前联合用药中存在的风险： 首先，双胍类和磺脲类药物联用是目前临床上常见的用药组合，2008年在Diabetes Care上发表了一篇研究，明确指出联合使用胰岛素促泌剂和双胍类药物值增加合并缺血性心脏病的2型糖尿病患者的死亡率。 其次，磺脲类或格列奈类药物和胰岛素联用，都会增加低血糖和体重增加的风险。 再者，噻唑烷二酮类药物和胰岛素联用，二者均会增加体液潴留，从而增加心脏负荷。 * 所以，降糖药合理联合的原则是增加降糖效果的同时，要尽量少增加或不增加副作用，这些副作用包括低血糖、体重增加、水钠潴留、肾功能不全等。 机体对低血糖防护有三个阶段：胰岛素分泌的下降；胰高血糖素升高及交感神经的激活导致症状的出现。临床意义的治疗都是使血糖升高到正常的范围。交感神经的兴奋，会产生一系列的结果，从而对机体产生影响，此时必须补充外源性的葡萄糖。 糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭，可出现机体对低血糖的反应减弱，升高血糖的反应衰竭，从而使低血糖加重，导致恶性循环。另一方面，降低促进这种拮抗反应的血糖阈。原来的轻微的低血糖不出现交感神经的反应，即没有察觉的低血糖，如果这种血糖没有及时治疗，而继续发展就会导致严重的低血糖。所谓严重低血糖的定义：神志出现了异常，需要别人的帮助，才能恢复神志清晰的过程。 低血糖的发生率很难统计，一般是根据病人回顾性资料进行统计。分析已报告的资料，在1000例1型糖尿病患者中，至少4％的患者死于低血糖，很可能这个数字还是保守的。 低血糖最主要的危害是中枢系统的损害及心血管事件。一次严重的低血糖可能会诱导心肌梗死。心血管疾病本身就是2型糖尿病死亡的最主要因素，如果由于低血糖导致心血管事件发生明显增加，那么对控制血糖的努力就是严重的打击，低血糖本身对患者的社会活动造成严重的影响。有时低血糖症还会被误认为酒精中毒或吸毒等不良行为。 对心血管系统的影响主要是激发了交感神经兴奋所带来的一系列后果，心率的增加、血压的增加，对一些潜在的存在冠心病的患者来说可能会导致心绞痛的发作，甚至是心梗的发作。对心血管系统的影响主要是由于交感神经兴奋的结果，当然低血糖本身对心肌也有损害。 Methods The study included 14 670 CAD patients aged 45–74, divided into six groups: (1) hypoglycaemic (up to 69 mg/dl); (2) low normal (70–79 mg/dl); (3) euglycaemic (80–109 mg/dl); (4) impaired fasting glucose (IFG) (110–125 mg/dl); (5) borderline diabetics (126–139 mg/dl); (6) diabetics (Z140 mg/dl). After adjustment for variables, a significantly higher mortality rate was seen in hypoglycaemics when compared with euglycaemics (P 0.0001). 目标一： 患者安全目标中药品安全是重点 目标三： 目标四： 目标五： 目标六： 提高病房与门诊用药的安全性 目标七： ——《2007年患者安全目标》 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 医协会发［2006］第 027 号 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 目标二 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 建立临床实验室“危急值”报告制 糖尿病治疗原则 最小的血胰岛素浓度 最小的影响病人生活的给药方式 最小的低血糖反应发生 最小的对病人要求 最小的增加体重 最小的费用 糖尿病治疗的平衡之道 糖尿病治疗 有效 安全 小结 合理的联合用药强调不同作用机制的降糖药进行联合 选择联合用药时应尽量避免低血糖、体重增加、水钠潴留等不良反应 低