第四篇诊断步骤与病历书写.ppt

第十九章 诊断步骤  临床思维方法 主讲： 谢国建 诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程 一、诊断步骤 （一）搜集资料 病史采集： 真实、完整 体格检查： 边查边问、边想边查 实验室及特殊检查： 合理选择、正确判断 （二）综合资料，初步诊断 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合： 医学理论和临床经验 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向 ? （三）验证或修正诊断 病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果 二、临床思维方法 临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程 （一）方法 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观 （一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况 （二）临床思维的基本原则 实事求是 “一元论” 先考虑常见病多发病 首先考虑器质性疾病 先考虑可治性疾病 简化思维程序 （三）常见误诊漏诊的原因 病史资料不完整、不确切 检验结果有误 先入为主，主观臆断 医学知识不足，临床经验缺乏 三、临床诊断 根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施 （一）建立诊断时应注意的原则 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病 ? （二） 分析判断过程中注意的问题 现象与本质 症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征 2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化  （三）诊断内容 完整的诊断应反映病人全部疾病 病因诊断 病理形态诊断 病理生理诊断 疾病的分型分期诊断 并发症诊断 伴发病的诊断 多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后 例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧） 例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 心力衰竭度（心功能不全级） 4.肺性脑病 5.龋齿 有的疾病一时既查不清病因， 这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤 （四）最后诊断－确诊 随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断  第二十章 病历书写 病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗经过的医疗记录。包括入院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录和出院记录等 一、病历的重要性 医疗教学科研的原始资料，也是法律文件 诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据 再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料 病历编写是培养临床医生的重要环节 ，是医生最主要的基本功之一 二、病历书写要求和注意事项 真实客观 格式规范 语言精炼，用词准确，条理清晰 全面系统 注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 三、病历书写的内容及格式 入院病历 入院记录 病程记录 交接班记录 会诊记录 手术记录 门诊病历 各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等） 转出或转入记录 出院记录 死亡记录 （一）入院病历