急腹症剖腹探查手术的失误及处理.doc

急腹症剖腹?探查手术的?失误及处理?急腹症是外?科用语，指一大类突?然发生剧烈?腹痛而需要?外科治疗的?疾病，其原因很多?，机制复杂，且病情急迫?多变而严重?，化费很长时?间以求术前?确诊，不尽可能，有时也不允?许，往往需要及?早作剖腹探?查，以“毕诊断和治?疗于一段”。但如运用不?当，可以引起许?多错误，影响预后。一、手术适应症?选择错误并不是所有?引起急性腹?痛的病变，都需要用手?术来治疗的?，手术仅适用?于外科感染?或梗阻引起?某个腹内脏?器的局限性?器质性破坏?性病变达到?如此程度，若不及时予?以手术治疗?，可以发生生?命危险者，如急性阑尾?炎、急性机械性?肠梗阻、胃十二指肠?溃疡穿孔所?致的弥漫性?腹膜炎等。但是，另有许多急?性腹痛都是?功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是表浅?性炎症，仅限于消化?道粘膜层，一般不构成?所患脏器的?解剖结构的?破坏，病变是非器?质性的。痊愈后，基本上可以?恢复正常解?剖结构，功能也随之?满意恢复，如急性胃炎?、急性肠炎；甚至如痢疾?、伤寒、霍乱等烈性?肠道病也属?此类。此类疾病不?仅应该用药?物来达到治?愈，相反地如进?行剖腹探查?，只会增加病?情的危险度?，手术是禁忌?的。更有第三类?疾病，位于邻近的?解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿?、急性附件炎?、输尿管结石?绞痛，可以神经反?射性地引起?急性腹痛，那也不应该?施行剖腹。我曾遇1例?青年，右下腹疼痛?，恶心呕吐，而体温未上?升，但腹痛持续?不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现?腹肌紧张，疼痛点固定?不变，值班医师准?备作剖腹探?查，疑诊急性阑?尾炎。经予全面体?检复查，发现心脏增?大，有典型心包?摩擦音，经内科会诊?证明是1例?急性非特异?性（纤维素性）心包炎，从而避免了?一次有害的?剖腹探查术?。要鉴别内科?功能性不需?手术的腹痛?和外科的器?质性病变而?需要手术的?急腹症，除了应作全?面的病史询?问、详尽的全面?体检，配以各种针?对性的特检?外，还要掌握“外科”急腹症的共?同特征，一般可以概?括为以下各?点：①有明显的突?发性剧烈腹?痛，或为持续，或为短期阵?发，或为持续疼?痛基础上的?阵发性加剧?；但极少表现?有较长的完?全无痛间歇?期。②有固定的特?有压痛点，如急性阑尾?炎在右下腹?，急性胆囊炎?在右上腹，溃疡病穿孔?急性腹膜炎?早期在上腹?，急性胰腺炎?在左上腹；而功能痉挛?性疼痛则呈?游走不定而?无固定压痛?点。③压痛点和自?诉腹痛部位?相一致，且有明显的?腹肌紧张。④以上三者的?强度，随着时间的?推移，而愈来愈明?显，强度持续上?升。⑤患者仰平卧?在床上，不敢翻身，不思挪动以?免腹痛加剧?。⑥“拒按”，腹部触诊可?以引起疼痛?加剧而加以?拒绝；而痉挛性腹?痛者，则常用拳头?紧压疼痛点?处，以求缓解。⑦用局部热敷?、热水袋、一般止痛药?（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却?能明显地减?轻功能性或?痉挛性腹痛?。⑧外科急腹症?以腹痛为主?症开始，且始终作为?主要突出症?状贯穿于整?个病程；而内科腹痛?，特别是反射?性的，常以其它症?状为主症，如肺炎先有?呼吸道症状?，伤寒有持续?高热、痢疾有脓血?便腹泻，而且这些症?状在整个病?程中占主要?地位，腹痛仅在一?个阶段时出?现而引人注?意，从整个病程?来讲，则非主症。我们可以根?据以上各点?，加以综合分?析，可以避免误?将内科引起?腹痛的疾病?作剖腹探查?。二、手术时机的?失误总的说来，外科急腹症?是需要手术?的，但还有一个?手术时机问?题，即在病程的?某一期间手?术最为合适?或并非最好?时刻。较为常见的?失误是选择?手术过晚，以致发生不?良后果：1.原来小手术?可以治愈者?，被迫改用较?大手术，如急性肠扭?转或肠套迭?早期可作单?纯复位，但到晚期受?累肠段发生?坏死，需作肠切除?。又如急性出?血性胰腺炎?可以用包膜?切开引流来?治疗，但病情发展?到坏死后，至少需作清?创或作广泛?切除。2.使病情严重?化，如胃十二指?肠溃疡早期?穿孔，腹膜炎尚未?广泛形成，漏出物质也?容易清除，到了晚期有?脓液充满整?个腹腔，极易发生中?毒性休克，死亡机会增?加，即使痊愈后?，肠段间互相?粘连，术后容易发?生粘连性肠?梗阻。3.并发症增多?增剧，如急性阑尾?炎穿孔后容?易导致陶氏?腔脓肿、膈下脓肿，甚至门静脉?炎；胆管结石可?以发生急性?梗阻性化脓?性胆管炎，容易发生神?志昏迷或中?毒性休克。凡此种种均?导致死亡率?增加。较为少见的?失误是选择?手术时间过?早，病情局限化?尚未明显，与正常组织?界线不十分?清楚，此时手术不?易决定手术?类型，更不易确定?切除范围，如急性水肿?性胰腺炎，尚未发展到?出血坏死阶?