药品不良反应调查表-精华制药.DOCVIP

执行日期：2019年01月01日 药品不良反应调查表 序号 调 查 内 容 1 患者姓名： 性别：男□ 女□ 民族: 2 患者出生日期: 年 月 日 体重： kg 身高： cm 3 患者联系方式： 报告人： 联系方式： 4 是否有家族药品不良反应史：有□ 无□ 不详□ 5 是否有既往药品不良反应史：有□ 无□ 不详□ 6 不良反应/事件发生时间： 年 月 日 7 不良反应/事件名称： 8 医院名称： 9 病历号/门诊号： 10 不良反应/事件过程(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况： 11 怀疑药品的通用名称： 产品批号： 12 用药原因： 13 用法用量： 14 用药起止时间： 年 月 日～ 年 月 日 15 并用药品的通用名称： 产品批号： 16 并用药品的生产厂家： 17 并用药品的用药原因： 18 并用药品的用法用量： 19 并用药品的用药起止时