课件：右颈内静脉穿刺并发症及处理.ppt

并发症及防治 1 误伤动脉 穿刺中可见回血呈鲜红色，压力大。误入动脉后应立即拔出穿刺针，局部压迫5-10min，有血肿者24h后予局部热敷，血肿可在3天内消退。若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用可形成血胸。 因颈内静脉与颈总动脉同在颈动脉鞘内，由上而下两者距离逐渐增大，故高位比中位、低位误伤机会更多。若由于肿瘤压迫上腔静脉或其他原因至CVP过高着，应注意用扩张器扩皮时不可过深伤及静脉管壁，一般扩至皮下疏松结缔组织层即可。 肝素化、凝血功能障碍患者应特别谨慎。 并发症及防治 2 气胸 大多因进针部位较低或进针过深， 患者大多为局限气胸，可无症状，自行闭合。或突然出现剧烈咳嗽或心悸，呼吸困难等症 状，听诊同侧呼吸音减低。 应立即停止穿刺，给予吸氧，胸腔闭式引流等处理。 在行低位颈内静脉穿刺时，应注意穿刺针角度问题。 3 空气栓塞 患者突发呼吸困难，其临床症状的轻重与空气吸入量、速度及病情密切相关。 立即左侧头低位，通过导管抽吸空气。或经皮行右室穿刺抽气，严重者行体外循环排气。 因上腔静脉压为0.49-1.18kPa，深吸气时接近0甚至负压。血容量低可使已开放静脉的静脉压与空气压力差增大，心肌可因低灌注缺氧，屏气及呼吸深快，可增加空气吸入速度和吸入量。故对危重、体弱、低血容量患者行穿刺更应谨慎。导管应用肝素帽或三通管衔接牢固。 并发症及防治 4 神经和淋巴管损伤 因对颈部解剖不熟，反复操作，或穿刺进针太偏外侧，易损伤臂丛神经或右侧喉返神经，若进针再稍深还可能伤及气管或食管酿成更严重后果。 患者上臂有触电样麻木感或酸胀，或上臂抽动。 应退出穿刺针，调整后重新穿刺或重新穿刺部位。 淋巴管损伤可致乳糜胸。 5 导管相关血流感染 导管培养阳性，拔出导管前外周血培养阳性，菌血症+插管部位脓性分泌物 注意导管护理，出现感染及时拔出导管，给予抗生素治疗。 6 导管栓塞 置管过程均顺利，但滴入液体时感穿刺部位肿胀、疼痛，不断渗液。拔出导管，可发现已断裂。 由于穿刺针斜面内缘锋利及穿刺技巧等综合因素造成。 总结 中心静脉穿刺须有高年资医师指导，熟悉颈部解剖结构并熟练掌握操作技术，术前应与患者作充分的沟通，明确告知操作及保留导管所有可能的风险，以避免不必要纠纷。穿刺时应注意体位与定位的正确，动作轻柔，切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿，否则极易误伤动脉、神经、胸膜顶、肺等周围临近组织器官，造成并发症。条件允许可在超声引导下进行穿刺，术后可常规行胸片观察导管位置，还要密切观察患者出现的任何颈胸部异常症状和体征，发现问题立即处理。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 右颈内静脉穿刺严重并发症一例 讲 者：李 毅 主持人：王钟兴 副教授 病史 患者，女，19岁，38kg，因“车祸伤乙状结肠造瘘、膀胱造瘘术后16年”。 现病史：患者于16年前因车祸伤致骨盆骨折、尿道断裂、盆腔脏器损伤在外院兴乙状结肠造瘘、膀胱造瘘、子宫切除术等处理，出院后2年又行乙状结肠造瘘口回纳术，手术未成功，现仍予左下腹壁人工肛门排便。现患者无腹痛腹胀，无发热，人工肛门有排气排便，无心悸气促等不适，为求进一步治疗到我院，以“会阴外伤、肠造口术后”收住入院。 既往史：平素身体健康状况一般，无特殊。 诊断： 1.结肠造口术后 2.膀胱造瘘术后 3.骨盆粉碎性骨折治疗后 手术经过 患者于4月23日8AM 拟行“剖腹探查+腹腔包块切除+结肠造口回纳术”。 入室后开放左右上肢两条外周静脉通路。全麻诱导平稳，置入ID 6.5F 气管导管，过程顺利。 手术开始至13:45分时，手术医生反映术中失血较多（约为800ml），多次要求行深静脉穿刺。此时患者BP 105/80 mmHg，P 105次/分，SPO2 99% 于患者右颈常规消毒铺巾，于右乳突与锁骨上窝连线中点上试探进针，穿刺一次未中（进修医生）。主麻医生再次从该点偏外穿刺一次，仍无回血。进修医生再次试行中路穿刺，在中点线距离右锁骨上缘2cm处用试探针进针，有回血，回抽顺畅，但置入引导丝不顺，即退回钢丝，再向下试探，有回血，回抽顺畅，未见有搏动性回血，引导钢丝置入顺利。扩张管破皮后稍有阻力，进修医生请主麻医生操作，主麻医生接受破皮扩张后，退回扩张管，交回进修医生继续操作，置入深静脉管，回抽血液顺畅，排气后接补液，流速顺畅。该静脉通道应用期间，气道压无变化。后进修医生向主麻医生报告患者HR有波动，在100～120次/分之间，主麻医生考虑与术中失血较多有关，后HR逐渐减慢约80～90次/分。术中出血约800ml,补液4600ml（红细胞10U，血浆400ml） 术后 手术结束，患者未清醒。因有接台，进修医生送患者于PACU复苏拔