城乡居民医疗保险-祁东.DOCVIP

祁东县城镇职工基本医疗保险 参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表 所属单位： 　 联系电话： 　 姓 名 　 性 别 　 年 龄 　 身份证号码 　 联系电话 　 　 所在部门 和岗位 　 人员 性质 在职 □退休 □ 退休 时间 　 公务员 是 □否 □ 打“√” 通信地址 　 邮编 　 异地安置缘由 　 定 点 医 疗 机 构 一 二 三 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 邮编: 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 邮编: 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 邮编: 当地社会（医疗）保险经办机审核意见： 参保单位意见： 望城区医保中心审核意见： 盖章： 盖章： 盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：　　1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章;　　2、参保人员报销医疗费时，须持本表复印件、医保手册、住院发票、费用总清单及诊断证明等资料到望城区医疗保险管理服务中心办理；　　3、望城区医疗保险管理服务中心咨询电话：0731　　4、此表1式3份，参保人员，参保单位、区医保中心各留一份。